Behandling

Familjer med barn och ungdomar med neuropsykiatriska svårigheter, samt den personal som möter familjerna till vardags, behöver kunskapsbaserade och lättillgängliga insatser beroende på familjernas önskemål och behov samt problemens svårighetsgrad. Ibland är det tillräckligt med den hjälp och det stöd som kan ges i hemmet och skolan. Det kan också behövas hjälp från vården där det finns många olika yrkesgrupper som kan bidra till behandlingen vid ADHD.

Medicinering vid ADHD

Medicinering måste ses som en möjlighet. Alla patienter med ADHD behöver inte behandlas med läkemedel. Läkemedelsbehandling av ADHD skall ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga. Individuellt anpassade behandlingsmål kan vara bra att ha från början för att sedan kunna följa upp läkemedelsbehandlingen.

Det är bra att börja att prova medicin av typen metylfenidat. Metylfenidatmedicin tas efter uppvaknandet och har sin effekt över dagen.  På kvällen och under natten finns ingen medicin. Eftersom man börjar en ny medicinering varje morgon, kan man också göra uppehåll de dagar medicinen inte behövs. Under de första veckornas inställning av vilken dos som är fungerar bäst är det bra att ta medicinen varje dag, även på helgerna.

Metylfenidatprodukterna skiljer sig åt genom hur dosen fördelar sig över dagenoch hur länge den sitter i. Här gäller det att hitta den medicin som passar de personliga behoven bäst. En del behöver relativt hög dos redan på förmiddagen, andra högre dos under eftermiddagen i skolan och en del på kvällen. Metylfenidat effekten måste vara slut tillräckligt tidigt annars förhindrar det insomningen. Balansen mellan effekt vid högre dos och biverkningar med minskad aptit måste avvägas så bra som möjligt. Om dosen blir för hög och sitter i för länge kan det bli svårt med insomningen. En del kan också bli "överfokuserade" och avstängda när dosen ligger för högt. Vanliga initiala biverkningar vid insättande av centralstimulantia är magvärk, nedsatt aptit och huvudvärk. Höjning av puls- och blodtryck förekommer och gör att hjärtsjukdom kan vara en kontraindikation dvs. har man hjärtproblem så går det ibland inte att använda denna sorts medicin. Genom att följa puls- och blodtryck går det att se om behandlingen måste avbrytas. Eventuell viktnedgång och minskad längtillväxt skall också kontrolleras, men det är viktigt att veta att viktnedgången i början brukar stabiliseras, och då blir det oftast ingen effekt på längdtillväxten. Om det blir en minskad längdtillväxt räcker det oftast med några månaders uppehåll med medicinen så sker en upphämtning till barnets normala tillväxtkurva. Uppföljningar av många patienter som behandlats långvarigt med centralstimulantia har inte visat någon ökad risk för missbruk. Även då ADHD är kombinerat med trotssyndrom och uppförandestörning innebär den ökande förmågan till koncentration och impulskontroll ofta bättre möjligheter att klara bl.a. skolgång och social anpassning.

Dosen varierar mycket men det är bra att börja med låg dos och utvärdera effekten efter varje dosökning. Efter försiktig upptrappning fås ofta bäst effekt  på omkring 1 mg/kg kroppsvikt.

Det är viktigt att ta reda på om det fungerar bättre i skolan.  Det är speciellt vid mer tråkiga eller ansträngande arbetsuppgifter som bristen på uppmärksamhet ställer till det. Så även om ditt barn ibland inte upplever effekten av medicinen så är det viktigt att ta reda på om läraren ser en förbättring. När ditt barn är på väg till skolan har medicinen inte hunnit börja verka. Då barnet kommer hem från skolan så går också medicinen ur kroppen. Så ofta ser inte du som föräldrar så mycket av medicineffekten. Men om ditt barn kan fungera bättre i skolan och med sina kamrater så visar sig nyttan av medicineringen efter hand.

Metylfenidat

Verkan över dagen i cirka 12 timmar:

Depottabletterna Concerta, Methylphenidate Actvis, Sandoz ochMylan finns i  18, 27, 36 och 54 mg. Denna typ av depottablett utsöndrar medicinen i tre portioner över dagen. De kan inte delas så de som har svårt att svälja får välja andra alternativ som kan hällas ut ur sitt hölje.

De andra metylfenidatprodukterna har löst problemet med att få en relativt jämn koncentration över dagen genom att i en kapsel med modifierad frisättning blanda en kortverkande del med en del som utsöndras långsammare. Det finns också tabletter som bara är kortverkande som man ibland kan använda för att få till en bra koncentration när det behövs som bäst.                 

Verkan över dagen, cirka 8 timmar:

Medikinet kapsel med modifierad frisättning 10, 20, 30, 40, 50, 60 mg,

Equasym Depot

10, 20, 30, 40,  Ritalin, kapsel med modifierad frisättning, hård 10 mg, 20 , 30, 40, 60 mg

Snabbverkande cirka 2-3 timmar

Medikinet tablett 5mg, 10, 20mg, Ritalin, Tablett 10 mg,

Medanef, Tablett 5, 10, 20mg, Methylphenidate Alternova  Tablett 5 , 10, 20 mg 

Dexamfetamin

Verkan 12-13 timmar:

Lisdexamfetamin är ett preparat som på ett nytt och bra sätt löst problemet med att få en jämn och bra utsöndring över dagen. Dexamfetamin är hopkopplat med aminosyran lysin och är inaktivt tills ett enzym på de röda blodkropparna delar upp det i dexamfetamin och lysin. Enzymtillgången i ditt blod begränsar möjligheten att snabbt och i större mängd frigöra dexamfetamin vilket gör att preparatet inte blir intressant för missbrukare.

Elvanse 20,30,40,50,60,70mg Börja med 20 eller 30 mg och avvakta några veckor innan det eventuellt behövs en dosökning.

Dexamfetamin med verkan 2-3 timmar:  

Attentin, Tablett 5, 10,20  mg

Atomoxetin

Verkan över hela dygnet, är inte centralstimulerande:

Strattera kapslar 10, 18, 25, 40, 60,80,100 mg och lösning 4mg/ml.  Initialt 0,5 mg/kg/dag i minst 7 dagar, en eller två gånger per dag. Rekommenderad underhållsdos 1,2 mg/kg/dag. Högsta rekommenderade dos 1,4 mg/kg/dag.

70 kg kroppsvikt startdos 40mg/dag, måldos 80 mg/dag. Maxdos 100 mg/dag.

Guanfacin

Verkan över hela dygnet, är inte centralstimulerande:

Intuniv, Depottablett 1,2, 3,4 mg

I mycket speciella fall där det blir besvärliga biverkningar eller utebliven effekt av ovanstående mediciner finns det visst stöd för att pröva:

Bupropion med modifierad frisättning 150,300 mg eller Modafinil 100 mg.

Varför går det överhuvudtaget att medicinera en åkomma som har att göra med mycket omfattande system i vår hjärna?

För att förstå det är det viktigt att inse att människans hjärna är frukten av en utveckling av allt levande. Det naturliga urvalet har under årmiljoner har gjort att framgångsrika koncept har överlevt och så småningom har det som fungerat kunnat byggas på till allt mer komplicerade system. Det visar sig att ifrån amöbor och framåt i utvecklingen återfinner vi väldigt mycket av de signalsubstanser som gör att cellerna kan meddela sig med varandra. Förmågan att röra sig och att utse ett mål för rörelsen är fundamentalt för alla levande varelser. När det gäller just rörelse och uppmärksamhet spelar signalsubstanserna dopamin och noradrenalin en avgörande roll. Båda substanserna finns spridda inom hela nervsystemet och de samspelar också med varandra så att om den ena substansen påverkas så påverkas också den andra. Om det i vissa delar i hjärnan är ett relativt underskott av dopamin och noradrenalin påverkar det uppmärksamheten negativt. En nedsatt uppmärksamhet gör att individen får svårt att värdera vad som är bra i framtiden, d v s hur beteendet ska planeras och styras. Uppmärksamheten är också helt avgörande för de funktioner som vi sammanfattande kallar "arbetsminnet". Arbetsminnet håller information aktuell och tillgänglig och de nya kunskaper som fångas in här kan hållas kvar tills hjärnan har möjlighet att lagra de viktiga delarna i långtidsminnet. Svagheter i dessa funktioner innebär att individen lätt blir distraherad och glömmer både i stunden och mer långsiktigt. Delar av hjärnan är specialiserad på att vi ska upptäcka nya saker, få lust att söka oss till aktiviteter som är bra för oss, d v s göra så vi inte fastnar i vissa invanda spår utan att vi utnyttjar nya möjligheter. Dessa system som gör att vi har lust till olika saker är speciellt beroende av signalsubstansen dopamin. Eftersom dessa system är så komplicerade har vi all anledning att tro att det kommer att komma fram ett flertal olika mediciner för att påverka dem. Fyra sådana mediciner är utprovade för barn och ungdomar och olika metoder finns idag tillgängliga som gör att det har gått att förstå och följa en hel del av vad dessa mediciner åstadkommer. Det handlar om att dopamin- och noradrenalinsystemen inte fungerar helt optimalt utan kan hjälpas på traven med mediciner som gör att funktionen blir mer normal. Det innebär att vi har tillgång till en medicinsk effekt när dessa medel används i ett väl avgränsat dosområde. I detta dosområde handlar det alltså om att kompensera en underfunktion och inte att stimulera system utöver vad som de är ämnade till.

Det kan te sig märkligt att använda medicin vid ADHD då vi vet att en stor del av förklaringen till ADHD handlar om ärftlighet. Ytterligare en del handlar om mindre skador på hjärnan och endast till en väldigt liten del stress utöver detta. Mycket handlar om en ärftlighet som gör att nervsystemet mognar senare hos de med ADHD. Om mycket kan förklaras som en mognadsprocess, hur kan det då vara möjligt att vi med medicin kan göra någonting som inte skadar och som hjälper? Studier av dopaminomsättning och blodgenomströmning som följer varandra väl, i bl a pannloben, basala ganglierna och lillhjärnan, visar att de ligger något lägre än normalt hos de med ADHD, men att det lyfts mot det normala när barnen behandlas med ADHD-medicinering. Trots att det finns begränsningar när det gäller hjärnans mognad, och ibland också p g a mindre hjärnskador, så går det ofta att lyfta upp funktionen. Något som i många fall förklarar detta är att en del av de gener som medverkar till att ge ADHD är inblandade just i produktion och omsättning av dopamin och noradrenalin.

För cirka 70% av de som fyller kriterierna för ADHD har centralstimulantia (metylfenidat och dexamfetamin) en betydande effekt på uppmärksamhet, impulskontroll och aktivitetsgrad. Även fast medicinerna är besläktade så kan den ena fungera och inte den andra. Så en del studier talar för att efter utprovning av alla tillgängliga mediciner så har 80-90% nytta av medicinen. Eftersom effekt av centralstimulantia är känd sedan över 50 år finns det en stor mängd kontrollerade behandlingsstudier från förskole- till vuxenålder. En omfattande jämförelse har gjorts mellan de beteendeinriktade behandlingsinsatser som visat de bästa resultaten och centralstimulantia. Insatserna var för sig har visat betydande effekter och den bästa effekten fås vid en kombinationsbehandling. Den dos av centralstimulantia som används vid ADHD ger en lugnare och bättre funktion och det är något helt annat än de mycket höga doser som används vid missbruk. Det är förklaringen till att en fungerande medicinering med centralstimulantia vid ADHD inte har visat sig leda till ökad risk för missbruk.

Kosttillskott vid ADHD

Många använder fiskoljeprodukter med omega-3 för att minska symtomen på ADHD. Det finns en del av barnen med ADHD och en del av barnen med dyslexi som förbättrar sina symtom. Svårigheten är att det inte finns något säkert sätt att få reda på från början vilka som blir bättre utav detta kosttillskott. Den bästa effekten har visat sig på de som har övervägande uppmärksamhetsproblem och inte så mycket av överaktivitet och impulsivitet. Den gruppen brukar kallas för ADD. Samtidigt är det en stor fördel att kosttillskottet i stort sett inte medför några biverkningar, förutom att en del kan känna lite fisksmak eller bli lite lösa i magen. I sällsynta fall har det förekommit ökad blödningsbenägenhet.

Det är så många som blir hjälpta att det är väl värt att prova. För att veta om det ger något resultat måste man hålla på i minst tre men helst sex månader.

Det saknas fortfarande tillräckligt med studier för att säkert veta vad som är den mest effektiva doseringen. Men tillsvidare finns det all anledning att följa de värden som använts i de studier som visat på resultat. Den viktigaste delen av Omega-3 som har effekt på ADHD är EPA. Det står på förpackningen hur mycket EPA varje kapsel innehåller. Ett riktvärde kan vara att komma upp i 0,5 gram EPA per dag.

Den första studien gjordes i England på barn mellan 5-12 år med inlärningssvårigheter. Många av barnen förbättrade sitt beteende i skolan och deras läsförmåga blev tydligt förbättrad.

www.durhamtrial.org

The Oxford Durham Study: a randomized, controlled trial of dietary supplementation with fatty acids in children with developmental coordination disorder.

Pediatrics, 115, 1360-6. 2005

I april 2007 publicerades den s k Adelaide-studien på överaktiva barn med koncentrationssvårigheter. Detta är den andra stora placebokontrollerade studien som

visar signifikanta effekter på överaktiva barn med inlärnings- och koncentrationssvårigheter.

I studien deltog från början 132 barn i åldern 7-12 år. Totalt 109 barn fullföljde

den 30 veckor långa studien. I början fick hälften omega-3 och hälften placebo och sedan fick alla som deltog i studien omega-3. Omkring 30 % av barnen visade stora förbättringar på symtom som hyperaktivitet, impulsivitet och ouppmärksamhet jämfört med placebogruppen efter 15 veckor. Samma positiva effekt fick 50 % av placebogruppen då de skiftade till aktiva kapslar.

Journal of Developmental and Behavior Pediatrics, 28:82-91, april 2007

Vid Barnneuropsykiatriska kliniken BNK i Göteborg gjordes en studie som byggde vidare på fynden från Oxford Durham- och Adelaidestudierna. 6 fiskoljekapslar av märket EyeQ per dag gavs till de 8-18 år gamla barnen. 6 månaders behandling gav en signifikant förbättring av flera ADHD symtom hos hälften av barnen. Gruppen som förbättrades något mer var de med ADD, läs- och skrivsvårigheter, motorisk klumpighet och autistiska besvär. Det är extra glädjande eftersom det är de grupperna som brukar svara något sämre på medicinering.

Omega-3/Omega-6 fatty acids for attention-deficit/hyperactivity disorder. a randomized placebo-controlled trial in children and adolescents.

Johnson, Östlund, Fransson, Kadesjö, Gillberg. Journal of Attention Disorder. 2009 Mar;12(5):394-401

Livsmedelstillsatser och ADHD

Många föräldrar märker att deras barn får mera ADHD symtom av mycket socker och uppiggande drycker. Det saknas bra forskning men det finns all anledning att vara uppmärksam på detta.

När det gäller tillsatser som förekommer mycket i godis och läsk finns det ett par viktiga vetenskapliga studier. Den första visade att en del barn som var överaktiva blev ordentligt förvärrade av en relativt liten dos av färgämnet tartrazin (E102).

Synthetic food coloring and behavior: a dose response effect in a double-blind, placebo-controlled, repeated-measures study.

Rowe. Journal of Pediatrics 125;691-8: 1994

En större vetenskaplig undersökning på 3 och 8 åriga barn visade ökad impulsivitet, hyperaktivitet och uppmärksamhetsbrist hos barnen, det vill säga vanliga barn fick ADHD-symtom av E102, E124, E110, E122, E104, E129, E211. Livsmedelskedjan Marks & Spencer reagerade med att ta bort konstgjorda färger och smakämnen från 4455 matvaror och drycker. Livsmedelsverket och EU:s expertpanel, varav många arbetar för livsmedelsindustrin, avvaktar.

Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial.

McCann. Lancet 370;1560-7: 2007.

Livsmedelstillsatser kan öka hyperaktiviteten hos barn. Silfverdal, Hernell. Läkartidningen nr 6 s.354-5: 2008