Behandling

Riktlinjer för utredning och behandling av ADHD. Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri:

https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/wp-content/uploads/2016/08/SFBUPRiktlinjer-adhd.pdf

En viktig hjälp för föräldrar är att förstå och hantera de svårigheter som ADHD medför. Föräldrautbildning är en effektiv del av behandlingen vid ADHD. Det finns bra föräldrautbildningar som riktar sig till alla föräldrar som vill ha hjälp. De som lärs ut där och som är bra för alla barn behövs speciellt mycket för barn med ADHD. Det finns också föräldrautbildningar som riktar sig speciellt till föräldrar med barn som har ADHD.

Familjer med barn och ungdomar med neuropsykiatriska svårigheter, samt den personal som möter familjerna till vardags, behöver kunskapsbaserade och lättillgängliga insatser beroende på familjernas önskemål och behov samt problemens svårighetsgrad. Ibland är det tillräckligt med den hjälp och det stöd som kan ges i hemmet och skolan.

Medicinering vid ADHD

Medicinering måste ses som en möjlighet. Alla patienter med ADHD måste inte behandlas med läkemedel. Läkemedelsbehandling av ADHD skall ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga. Individuellt anpassade behandlingsmål skall beskrivas innan läkemedelsbehandlingen påbörjas.

Medicinering måste ses som en möjlighet. Alla patienter med ADHD behöver inte behandlas med läkemedel. Läkemedelsbehandling av ADHD skall ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga. Individuellt anpassade behandlingsmål kan vara bra att ha från början för att sedan kunna följa  upp  läkemedelsbehandlingen.

Det är bra att börja att prova medicin av typen metylfenidat. Metylfenidatmedicin tas efter uppvaknandet och har sin effekt över dagen.  På kvällen och under natten finns ingen medicin. Eftersom man börjar en ny medicinering varje morgon, kan man också göra uppehåll de dagar medicinen inte behövs. Under de första veckornas inställning av vilken dos som är fungerar bäst är det bra att ta medicinen varje dag, även på helgerna.

Metylfenidatprodukterna skiljer sig åt genom hur dosen fördelar sig över dagenoch hur länge den sitter i. Här gäller det att hitta den medicin som passar de personliga behoven bäst. En del behöver relativt hög dos redan på förmiddagen, andra högre dos under eftermiddagen i skolan och en del på kvällen. Metylfenidat effekten måste vara slut tillräckligt tidigt annars förhindrar det insomningen. Balansen mellan effekt vid högre dos och biverkningar med minskad aptit måste avvägas så bra som möjligt. Om dosen blir för hög och sitter i för länge kan det bli svårt med insomningen. En del kan också bli "överfokuserade" och avstängda när dosen ligger för högt. Vanliga initiala biverkningar vid insättande av centralstimulantia är magvärk, nedsatt aptit och huvudvärk. Höjning av puls- och blodtryck förekommer och gör att hjärtsjukdom kan vara en kontraindikation dvs. har man hjärtproblem så går det ibland inte att använda denna sorts medicin. Genom att följa puls- och blodtryck går det att se om behandlingen måste avbrytas. Eventuell viktnedgång och minskad längdtillväxt skall också kontrolleras, men det är viktigt att veta att viktnedgången i början brukar stabiliseras, och då blir det oftast ingen effekt på längdtillväxten. Om det blir en minskad längdtillväxt räcker det oftast med några månaders uppehåll med medicinen så sker en upphämtning till barnets normala tillväxtkurva. Uppföljningar av många patienter som behandlats långvarigt med centralstimulantia har inte visat någon ökad risk för missbruk. Även då ADHD är kombinerat med trotssyndrom och uppförandestörning innebär den ökande förmågan till koncentration och impulskontroll ofta bättre möjligheter att klara bl.a. skolgång och social anpassning.

Dosen varierar mycket men det är bra att börja med låg dos och utvärdera effekten efter varje dosökning. Efter försiktig upptrappning fås ofta bäst effekt på omkring 1 mg/kg kroppsvikt.

Det är viktigt att ta reda på om det fungerar bättre i skolan.  Det är speciellt vid mer tråkiga eller ansträngande arbetsuppgifter som bristen på uppmärksamhet ställer till det. Så även om barnet och föräldrarna ibland inte upplever effekten av medicinen så är det viktigt att ta reda på om läraren ser en förbättring. När barnet är på väg till skolan har medicinen inte hunnit börja verka. Då barnet kommer hem från skolan så går också medicinen ur kroppen och en del får extra biverkningar i det skedet, en reboundeffekt. Så det är viktigt att utvärdera är om det är bättre funktion i skolan och med kamrater utöver det föräldrarna själva kan observera.

Metylfenidat

Verkan över dagen i cirka 12 timmar:

Depottabletterna Concerta ,Methylphenidate Actvis, Sandoz ochMylan finns i  18, 27, 36 och 54 mg. Denna typ av depottablett utsöndrar medicinen i tre portioner över dagen. De kan inte delas så de som har svårt att svälja får välja andra alternativ som kan hällas ut ur sitt hölje.

De andra metylfenidatprodukterna har löst problemet med att få en relativt jämn koncentration över dagen genom att i en kapsel med modifierad frisättning blanda en kortverkande del med en del som utsöndras långsammare. Det finns också tabletter som bara är kortverkande som man ibland kan använda för att få till en bra koncentration när det behövs som bäst.                 

Verkan över dagen, cirka 8 timmar:

Medikinet kapsel med modifierad frisättning 10, 20, 30, 40, 50, 60 mg,  Equasym Depot  10, 20, 30, 40,  Ritalin, kapsel med modifierad frisättning, hård 10 mg, 20 , 30, 40, 60 mg

Snabbverkande cirka 2-3 timmar

Medikinet tablett 5mg, 10, 20mg, Ritalin, Tablett 10 mg,  Medanef, Tablett 5 , 10, 20mg, Methylphenidate Alternova  Tablett 5 , 10, 20 mg 

Dexamfetamin

Verkan 12-13 timmar:

Lisdexamfetamin är ett preparat som på ett nytt och bra sätt löst problemet med att få en jämn och bra utsöndring över dagen. Dexamfetamin är hopkopplat med aminosyran lysin och är inaktivt tills ett enzym på de röda blodkropparna delar upp det i dexamfetamin och lysin. Enzymtillgången i ditt blod begränsar möjligheten att snabbbt och i större mängd frigöra dexamfetamin vilket gör att preparatet inte blir intressant för missbrukare.

Elvanse 20,30,40,50,60,70mg Börja med 20 eller 30 mg och avvakta några veckor innan det eventuellt behövs en dosökning.

Dexamfetamin med verkan 2-3 timmar:  

Attentin, Tablett 5, 10,20  mg

Atomoxetin

Verkan över hela dygnet:

Strattera kapslar 10, 18, 25, 40, 60,80,100 mg och lösning 4mg/ml.  Initialt 0,5 mg/kg/dag i minst 7 dagar, en eller två gånger per dag. Rekommenderad underhållsdos 1,2 mg/kg/dag. Högsta rekommenderade dos 1,4 mg/kg/dag.

70 kg kroppsvikt startdos 40mg/dag, måldos 80 mg/dag. Maxdos 100 mg/dag.

Atomoxetin är en noradrenerg återupptagshämmare som har mycket likvärdiga effekter med centralstimulantia vid ADHD. Doseringen kan ske en eller två gånger per dygn. I stort är det likartade biverkningar som med centralstimulantia. Effekten blir tydlig först efter 4-6 veckor. Under insättningsfasen kan suicidala tankar aktiveras. En viss sedation kan förekomma, men en fördel är att läkemedlet ofta har en positiv effekt på sömnen, till skillnad från centralstimulantia som kan ge insomningsproblem. Om det förekommer missbruk hos patienten, eller i dess närhet, så är det en fördel att kunna gå in med atomoxetin. Ibland fungerar det bra att ge atomoxetin vid ADHD och samtidiga ångestbesvär, och det finns indikationer på att det troligen är mindre risk att ticssymtom ökar, än vid medicinering med centralstimulantia.

Vid byte mellan centralstimulantia och atomoxetin är det bäst att halvera dosen av det ena när det andra sätts in. I vissa fall har det visat sig fungera bra med en kombination av båda preparattyperna, även om studier på detta fortfarande saknas.

Guanfacin

Intuniv, Depottablett 1,2, 3,4  mg

Guanfacin (Intuniv) kan som biverkan ha blodtryckssänkning och en viss trötthet men det brukar vara övergående.  Om behandling med de andra ADHD-medicinerna gett för mycket av bland annat aptitlöshet, viktnedgång, högt blodtryck och hög puls så kan guanfacins annorlunda biverkningsprofil vara ett bra alternativ.  Verkan på uppmärksamheten är inte lika bra som med centralstimulantia men det är en fördel att effekten finns över hela dygnet. För en del med ADHD handlar problemen mycket om trots och irritabillitet och det kan vara en anledning till att pröva guanfacin. Både irritabilitet och eventuella tics kan minska.En del med ADHD och autism kan ha god hjälp av guanfacin.  För en del fall med mycket besvär kan det fungera att kombinera centralstimulantia och guanfacin.

I mycket speciella fall där det blir besvärliga biverkningar eller utebliven effekt av ovanstående mediciner finns det visst stöd för att pröva:

Bupropion med modifierad frisättning 150,300 mg eller Modafinil 100 mg.

Det kan te sig märkligt att använda medicin vid ADHD då vi vet att en stor del av förklaringen till ADHD handlar om ärftlighet. Ytterligare en del handlar om mindre skador på hjärnan och endast till en väldigt liten del stress utöver detta. Mycket handlar om en ärftlighet som gör att nervsystemet mognar senare hos de med ADHD. Om mycket kan förklaras som en mognadsprocess, hur kan det då vara möjligt att vi med medicin kan göra någonting som inte skadar och som hjälper? Studier av dopaminomsättning och blodgenomströmming som följer varandra väl, i bl a pannloben, basala ganglierna och lillhjärnan, visar att de ligger något lägre än normalt hos de med ADHD, men att det lyfts mot det normala när barnen behandlas med ADHD-medicinering. Trots att det finns begränsningar när det gäller hjärnans mognad, och ibland också p g a mindre hjärnskador, så går det ofta att lyfta upp funktionen. Något som i många fall förklarar detta är att en del av de gener som medverkar till att ge ADHD är inblandade just i produktion och omsättning av dopamin och noradrenalin.

För cirka 70% av de som fyller kriterierna för ADHD har centralstimulantia (metylfenidat och dexamfetamin) en betydande effekt på uppmärksamhet, impulskontroll och aktivitetsgrad. Även fast medicinerna är besläktade så kan den ena fungera och inte den andra när det gäller ditt barn. Så en del studier talar för att efter utprovning av alla tillgängliga mediciner så har 80-90% nytta av medicinen. Eftersom effekt av centralstimulantia är känd sedan över 50 år finns det en stor mängd kontrollerade behandlingsstudier från förskole- till vuxenålder. En omfattande jämförelse har gjorts mellan de beteendeinriktade behandlingsinsatser som visat de bästa resultaten och centralstimulantia. Insatserna var för sig har visat betydande effekter och den bästa effekten fås vid en kombinationsbehandling. Den dos av centralstimulantia som används vid ADHD ger en lugnare och bättre funktion och det är något helt annat än de mycket höga doser som används vid missbruk. Det är förklaringen till att en fungerande medicinering med centralstimulantia vid ADHD inte har visat sig leda till ökad risk för missbruk.

Kosttillskott vid ADHD

Många använder fiskoljeprodukter med omega-3 för att minska symtomen på ADHD. Det finns en del av barnen med ADHD och en del av barnen med dyslexi som förbättrar sina symtom. Svårigheten är att det inte finns något säkert sätt att få reda på från början vilka som blir bättre utav detta kosttillskott. Den bästa effekten har visat sig på de som har övervägande uppmärksamhetsproblem och inte så mycket av överaktivitet och impulsivitet. Den gruppen brukar kallas för ADD. Samtidigt är det en stor fördel att kosttillskottet i stort sett inte medför några biverkningar, förutom att en del kan känna lite fisksmak eller bli lite lösa i magen. I sällsynta fall har det förekommit ökad blödningsbenägenhet.

Det är så många som blir hjälpta att det är väl värt att prova. För att veta om det ger något resultat måste man hålla på i minst tre men helst sex månader.

Det saknas fortfarande tillräckligt med studier för att säkert veta vad som är den mest effektiva doseringen. Men tillsvidare finns det all anledning att följa de värden som använts i de studier som visat på resultat. Den viktigaste delen av Omega-3 som har effekt på ADHD är EPA. Det står på förpackningen hur mycket EPA varje kapsel innehåller. Ett riktvärde kan vara att komma upp i 0,5 gram EPA per dag.

Den första studien gjordes i England på barn mellan 5-12 år med inlärningssvårigheter. Många av barnen förbättrade sitt beteende i skolan och deras läsförmåga blev tydligt förbättrad.

www.durhamtrial.org

The Oxford Durham Study: a randomized, controlled trial of dietary supplementation with fatty acids in children with developmental coordination disorder.

Pediatrics, 115, 1360-6. 2005

I april 2007 publicerades den s k Adelaide-studien på överaktiva barn med koncentrationssvårigheter. Detta är den andra stora placebokontrollerade studien som visar signifikanta effekter på överaktiva barn med inlärnings- och koncentrationssvårigheter.

I studien deltog från början 132 barn i åldern 7-12 år. Totalt 109 barn fullföljde den 30 veckor långa studien. I början fick hälften omega-3 och hälften placebo och sedan fick alla som deltog i studien omega-3. Omkring 30 % av barnen visade stora förbättringar på symtom som hyperaktivitet, impulsivitet och ouppmärksamhet jämfört med placebogruppen efter 15 veckor. Samma positiva effekt fick 50 % av placebogruppen då de skiftade till aktiva kapslar.

Journal of Developmental and Behavior Pediatrics, 28:82-91, april 2007

Vid Barnneuropsykiatriska kliniken BNK i Göteborg gjordes en studie som byggde vidare på fynden från Oxford Durham- och Adelaidestudierna. 6 fiskoljekapslar av märket EyeQ per dag gavs till de 8-18 år gamla barnen. 6 månaders behandling gav en signifikant förbättring av flera ADHD symtom hos hälften av barnen. Gruppen som förbättrades något mer var de med ADD, läs- och skrivsvårigheter, motorisk klumpighet och autistiska besvär. Det är extra glädjande eftersom det är de grupperna som brukar svara något sämre på medicinering.

Omega-3/Omega-6 fatty acids for attention-deficit/hyperactivity disorder. a randomized placebo-controlled trial in children and adolescents.

Johnson, Östlund, Fransson, Kadesjö, Gillberg. Journal of Attention Disorder. 2009 Mar;12(5):394-401

Livsmedelstillsatser och ADHD

Många föräldrar märker att deras barn får mera ADHD symtom av mycket socker och uppiggande drycker. Det saknas bra forskning men det finns all anledning att vara uppmärksam på detta.

När det gäller tillsatser som förekommer mycket i godis och läsk finns det ett par viktiga vetenskapliga studier. Den första visade att en del barn som var överaktiva blev ordenligt förvärrade av en relativt liten dos av färgämnet tartrazin (E102).

Synthetic food coloring and behavior: a dose response effect in a double-blind, placebo-controlled, repeated-measures study.

Rowe. Journal of Pediatrics 125;691-8: 1994

En större vetenskaplig undersökning på 3 och 8 åriga barn visade ökad impulsivitet, hyperaktivitet och uppmärksamhetsbrist hos barnen, det vill säga vanliga barn fick ADHD-symtom av E102, E124, E110, E122, E104, E129, E211. Livsmedelskedjan Marks & Spencer reagerade med att ta bort konstgjorda färger och smakämnen från 4455 matvaror och drycker. Livsmedelsverket och EU:s expertpanel, varav många arbetar för livsmedelsindustrin, avvaktar.

Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial.

McCann. Lancet 370;1560-7: 2007.

Livsmedelstillsatser kan öka hyperaktiviteten hos barn. Silfverdal, Hernell. Läkartidningen nr 6 s.354-5: 2008