Vad menas med ”tics”?

Det här kan verka enkelt men det tycks som att ju närmare men studerar detta med tics, desto svårare blir det att dra gränser mot andra beteenden. Det kan t ex gälla vissa stereotypier (upprepningar) som förekommer hos personer med autism eller tvångshandlingar som förekommer hos personer med tvångssyndrom. 

Det finns flera olika manualer där man angivit vilka beteenden och upplevelser en person skall ha för att uppfylla en diagnos. En manual är en slags katalog där man räknar upp de olika beteenden och ibland andra kännetecken en person skall ha för att dennes problem skall uppfylla kraven på en diagnos. I Sverige, och i stora delar av övriga västvärlden, används två olika sådana manualer. Det är: ICD (Internaional Classification of Diseases) och ges ut av WHO (Världshälsoorganisationen) och DSM (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders) och ges ut av Amerikanska psykiaterföreningen.

Fyra olika diagnoser som handlar om tics
I DSM-IV (IV = fjärde upplagan) kan man se att det finns fyra olika diagnoser som handlar om tics. De är Tourette syndrom, kroniska tics, övergående tics och tics uns (uns betyder utan närmare specifkation och är en slags restgrupp). Skillnaderna mellan de olika diagnoserna är ganska enkla:
- För alla diagnoserna utom för Tics uns krävs att ticsen startar före 18 års ålder.
- För Tourette syndrom och för kroniska tics så krävs att man haft ticsen under minst de senaste 12 månaderna och att man inte varit ticsfri mer än 3 månader i en följd.
- Har man både flera rörelsetics och minst ett ljudligt tics (läte) så rör det sig om Tourette syndrom. Har man endast rörelse-tics eller ljudliga tics så blir diagnosen Kroniska tics.
- Har man haft tics en kortare period så blir diagnosen Övergående tics.
- Diagnosen Tics uns kan man få om man t ex fått tics efter 18 års ålder.

En viktig sak i DSM-IV är också kravet att ticsen skall orsaka lidande eller försämrad funktion i skola, med kamrater och vänner eller andra viktiga delar av livet. Det räcker alltså egentligen inte med att man har ryckningar och läten för att uppfylla kraven i en diagnos, det måste också finnas ett lidande eller hinder. Dessutom kan man lägga till att man också utesluter vissa orsaker, t ex skall ticsen inte bero på att man tagit ett visst läkemedel som har tics som biverkning eller att man har en känd kroppslig sjukdom (t ex Huntingtons sjukdom) eller att ticsen beror på följdverkningar efter en hjärnskada. 

Den som har tics har inte nödvändigtvis Tourettes syndrom
Om man tänker på allt det här så kanske man förstår att alla som har tics inte nödvändigtvis har Tourette syndrom. Det finns andra diagnoser att välja på och det kan också vara så att man har tics men att de inte leder till besvär på något sätt. Om man då följer instruktionerna i DSM-IV noggrant så kan man inte ha någon av diagnoserna om man har tics men inte besväs av dem. Skulle man ta bort detta krav så blir förstås saken en annan och så är fallet i den allra senaste ändringen av DSM, som kallas DSM-IV-TR.

Beteenden och tics
Man kan vara förundrad över vissa tics-beteenden, t ex när det gäller beteenden som att Martin vidrör dörrkarmen innan han går in i sitt rum. Varför just dörrkarmen, varför just fyra x fyra gånger, varför höger-vänster hand, och i den ordningen, inte tvärtom! Det finns andra ”märkliga” beteenden, de flesta kan kallas tics, som också kan höra ihop med Tourette syndrom. Exempelvis att snurra runt, att säga vissa ord bara för att det känns som om man ”måste”, att få plötsliga vredesutbrott trots att man nyss var alldeles lugn, att spotta, riva sönder skolböcker eller upprepa sitt eget och andras tal. För att svara på frågor om vad som hör till Tourette syndrom och vad som kan vara tics så krävs en längre förklaring. Det som först verkar enkelt - att känna igen tics - blir svårt när man möter personer som har ovanliga tics eller när ticsen är sammankopplade med personens ”normala” -icke-tics-beteende.

Tics
Med fenomenologi brukar man mena att beskriva någonting utan att när-mare försöka förklara orsaken. Alla försök att förklara eller förstå något börjar med en noggrann beskrivning. När det gäller Tourette syndrom så är det naturligt att starta med att beskriva tics. Tics definierar syndromet. Utan tics kan det alltså inte röra sig om Tourette syndrom.

Tics kommer och går
Ticsen kommer och går, och ticsen varierar. Under vissa perioder så kan personen ha tics i stort sett hela tiden, ibland till och med nattetid. Under andra ”lugna” perioder så förekommer i stort sett inga tics alls. Vissa personer får sedan tillbaka de tics de haft tidigare, andra får nya, annorlunda tics. Ytterligare andra får tillbaka sina gamla tics men lite förändrade. Det kan vara ett ljud som låter lite annorlunda, kanske en förvrängning av ett tidigare ticord, eller en rörelse som istället för att göras fyra gånger nu måste göras åtta gånger.

Enkla och komplexa tics
Vanligt är att man skiljer mellan enkla och komplexa tics. Uttrycket enkla tics har inget att göra med att de är enkla för den som har dem. Enkla tics betyder att de är enkla att avgränsa. Enkla motoriska tics omfattar en kroppsdel i taget, t ex huvudryckning eller ögonblinkning. Enkla vokala tics utgörs av kortvariga ljud, t ex hostning eller rop. En lista över enkla och komplexa tics finns i listan på nästa sida. Det kan med en gång sägas att avgränsningen mellan enkla och komplexa tics ibland kan vara svår. Olika forskare kan i sina uppställningar placera ett och samma tic i olika kategorier. Viktigare än vad ett tic kallas är ofta att veta att det handlar om ett tic och inte något som personen gör helt viljemässigt, t ex för att provocera. Exempel på enkla och komplexa motoriska respektive vokala tics.
 
Enkla motoriska tics
Ögonen – blinkningar, snabba rörelser i sid- eller höjdled, rullar med ögonen, spärrar upp ögonen,
ser förvånad ut.
Näsan, munnen, tungrörelse, grimaser – rynkar på näsan, biter sig i tungan, tuggar på läpparna, slickar sig om munnen, spärrar
upp näsborrarna (som för att lukta), räcker ut tungan
Huvudet, axlarna – vidrör kinden med axeln, vrider upp kinden, kastar huvudet bakåt, rycker på axlarna
Armar, händer – flaxar med armarna, nagelbitning, knäpper med lederna, rör handen som för att vidröra
något, skriver samma ord om och om igen, gnider eller tuggar på pennan medan man skriver
Ben, fötter – sparkar, böjer på knät, ett steg fram - ett tillbaka, hoppar till
Mage, bäcken – spänner magmusklerna, drar in magen

Komplexa motoriska tics
Vidrör föremål, räknar föremål så att det går jämnt upp, rörelser som följer förekommer i en viss
situation (t ex att rycka till när någon öppnar en dörr), luktar på föremål, obscena gester,
härmar andra

Enkla vokala tics
Hostar, harklar sig, sniffar, visslar, fågelljud, hundskall

Komplexa vokala tics
Ord av olika slag, fula ord eller fraser, upperpar andras tal, ändrar volym eller tonhöjd under tal. 
Komplexa motoriska tics omfattar mer än en muskelgrupp, t ex att vid-röra föremål. Man kan dela in komplexa motoriska tics i två typer. Den ena typen innehåller serier av enkla tics som kopplas ihop på ett stereotypt sätt men uppenbart meningslöst sätt. Det kan t ex vara att vidröra magen med cirkulära rörelser och sedan sträcka på halsen. Den andra typen innehåller samordnade rörelser som förefaller ha en mening. Det kan t ex vara att gå längs kanten på en trappa och sedan hoppa till vid näst översta trappsteget. Dessa komplexa tics ser för en betraktare ut att vara avsiktliga. Kopropraxi är en typ av komplexa motoriska tics som kan vara besvärliga. Med kopropraxi menas att man gör obscena gester, det vanligaste exemplet är att ”visa fingret”, dvs att hålla upp sitt ena långfinger. Vissa av dessa gester är kulturbundna och kan därför leda till konflikter i vissa sammanhang men inte andra.

Exempelvis kan det vara stor skillnad mellan att ”visa fingret” (knyta näven och sedan sträcka ut långfingret) inför ett tonårsgäng en sen lördagskväll jämfört med att visa det vid ett studiebesök på ett ålderdomshem (tips: vi avråder rent allmänt från den typ av beteenden som ”visa fingret” är ett exempel på). Rörelser som innebär att man vidrör sina egna eller någon annans könsorgan väcker förmodligen stor negativ uppmärksamhet i de flesta sammanhang. Vissa komplexa motoriska tics kan innebära att personen skadar sig själv. Det kan röra sig om att dunka huvudet i bänklocket i skolan, peta i sår, bita på sina läppar eller vrida tills det knäpper högt i olika kroppsleder. Ekopraxi är en annan typ av komplexa motoriska tics. Med detta menas att ofrivilligt imitera andras rörelser, något som för omgivningen kan te sig mycket bisarrt eller skapa irritation om det görs tydligt.

Komplexa vokala tics består av ord eller till och med fraser som kan ha meningsinnehåll. En typ av komplexa tics yttrar sig som koprolali, dvs svordomar eller fula ord. Koprolali är annorlunda än vanliga svordomar eller tillmälen i och med att de förekommer utanför ett rimligt sammanhang. Jämför meningen ”Den läraren, jävlar!, har jag, skit!, haft i samhällskunskap” med ”Den jävla skitläraren har jag haft i samhällskunskap!”. Den första meningen kan ses som ett exempel på koprolali och den andra som ett, om än något grovhugget, uttryck för vanligt missnöje. Svordomarna eller de fula orden sägs alltså vid koprolali på ”fel” ställe och ofta med a-nat tonläge. Nyare forskning visar på att det är mellan 15 och 60 % av alla med Tourette syndrome som någon gång drabbas av koprolali-tics. Det här verkar vara kulturberoende. Det är t ex fler i Sverige än i Japan som berättar om koprolali-tics. De flesta som har komplexa vokala tics säger andra ord, t ex ”arg”, ”konstig”, ”ask” eller ”liksom”. Det händer också att man då försöker dölja sina tics genom att låtsas som att man sagt fel ord eller vänder på ordföljden i en mening så att ticordet passar in. Andra komplexa vokala tics som förekommer är ekolali, att härma ljud eller ord som man hör och palilali, att upprepa sina egna ljud eller ord. När det gäller komplexa tics så kan ibland avgränsningen mot tvångsbeteenden vara mycket svår att göra. Tvångsbeteenden förekommer ganska ofta samtidigt med tics och Tourette syndrom och längre fram i texten beskrivs detta närmare.

Snabba och långsamma tics
Ibland förekommer beskrivningar där man skiljer mellan sk kloniska och dystoniska tics. Med kloniska tics menas snabba, ryckande rörelser - alltså ”vanliga” motoriska tics. Med dystoniska tics menas långsamma, mer utdragna rörelser, och ibland till och med låsningar. Dessa kan förstås också vara enkla eller komplexa. Exempel på rörelser kan vara att långsamt vrida kroppen åt ena hållet, gnida tänderna mot varandra eller hålla kvar en kroppsställning orimligt lång tid. Dysto-niska tics kan förekomma isolerade eller tillsammans med snabba tics.
 
Sensoriska tics och förkänningar
En forskargrupp framförde för länge sedan en idé om att det finns sk sensoriska tics. Dessa tics skulle skilja sig från andra genom att de föregås av återkommande, kroppsliga förnimmelser som leder till en typ av viljemässig rörelse eller läte för att neutralisera förnimmelsen. Detta skulle ungefär kunna liknas vid den känsla av stelhet som föregår att man sträcker på kroppen lite då och då när man tittar på TV eller kör bil. I undersökningar har man dock hittat ett mycket litet antal personer vars tics kan passa in på beskrivningen av sensoriska tics. Även om begreppet sensoriska tics numera inte förefaller bidra med något värdefullt så utgör det dock ett led i en rad viktiga iakttagelser. Många som har tics beskriver att de upplever känslor av kroppsligt obehag eller ”måste”-känslor före rörelserna eller lätena. Detta beskrevs vetenskapligt redan i början av 1900-talet och har också beskrivits i självbiografier av personer som själva har Tourette syndrom.

Modernare studier har visat att de förnimmelser som föregår rörelsen eller lätet grovt kan delas in i kroppsliga och psykiska sensationer. De kroppsliga omfattar t ex spänningar, kittlingar eller kliande medan de psykiska handlar om impulser som beskrivs som ”måste”-känslor eller förväntan om att det skall kännas bra efter att ticet har utförts. Resultaten från undersökningar visar att över 90% av personer med Tourette syndrom beskriver ticsen som reaktioner på för-förnimmelser eller förkänningar (’premonitory urges’ eller ’premonitory experiences’). Personerna i undersökningen påminde sig också att dessa förnimmelser hade blivit tydligare med tiden. Förnimmelser kan förekomma från något ögonblick till kanske timmar före ticet eller en ticsekvens. Ett exempel kan vara en ögonblinkning där personen får en förnimmelse av att det känns ”kallt” i ögat vilket leder till att han eller hon därför blinkar i stort sett reflexmässigt för att bli av med denna känsla. Detta jämfört med en skolpojke som under en eftermiddag i skolan sitter stilla och arbetar med olika uppgifter men mot slutet av dagen får allt tätare och kraftigare impulser att avge olika läten och till slut inte orkar kämpa emot längre utan ”bara måste” ge vokala ljud ifrån sig. Vid första påseendet kan det nu förefalla som om personens tics är avsiktliga eller frivilliga. Han eller hon kan ju viljemässigt hålla tillbaka ticsen - åtminstone under kortare perioder.

Detta kan vara både obegripligt och irriterande för omgivningen. En förälder kan irritera sig på sin dotters harklings- och skriktics ännu mer därför att hon dagen före kunde hålla emot ticsimpulserna bättre. Som utomstående kan det vara lätt att glömma att förutsättningarna för självkontroll av ticsen kan ändras från en dag till en annan, till och med från ena timmen till den andra. Tidigare förekom det att forskare starkt betonade frivilligheten och symboliken hos ticsen och sambandet mellan förkänning och tics uttrycktes i termer av drifter och omedvetna känslor. Detta ledde dock helt fel eftersom orsaken till Tourette syndrom då ansågs vara helt psykologisk. Försök gjordes att förklara och förstå Tourette syndrom utifrån psykoanalytisk psykologi – vilket var i stort sett fruktlöst skall väl tilläggas. Snarare ledde detta förståelsen kring Tourette syndrom in i en återvändsgränd där den befann sig mellan början av 1900-talet fram till 1960-talet. Det psykologin kan bidra med när det gäller ticsen är istället det som handlar om hur ticsen kan förknippas med olika situationer och hur man kan lära sig olika färdigheter för självkontroll av tics och hur tics kan variera med stressfaktorer och krav i vissa situationer.

Medvetenhet om tics
Det finns resultat som visar att detta med sambandet mellan förkänningar-impulser och rörelser–läten inte är så enkelt och lätt att förstå. Dessa pekar mot att en ganska stor del av personer med Tourette syndrom inte är medvetna om många av sina tics. Detta är också en vanlig klinisk iakttagelse. Barn kan t ex förneka tics som både föräldrar och behandlare tydligt sett en stund tidigare. Det förekommer också att man vid intervjuer med barn och föräldrar frågar om någon annan i familjen har tics och svaret blir nej. Detta trots att klinikern tydligt ser att den ena föräldern har tics under samtalet. Detta kan förstås ha flera förklaringar. En enkel förklaring är att vi är många som har vanor. Dessa är nära förknippade med oss som personer och vi eller våra anhöriga lägger inte märke till dem förrän någon utomstående påpekar eller noggrant frågar ut oss. Såvida inte man själv eller någon annan lider av ticsen så är väl allt i sin ordning. Det är hel-ler inte ovanligt att föräldrar till barn som nyligen fått diagnosen Tourette syndrom vid uppföljande besök på kliniken har kommit ihåg att de själva har haft eller har tics ibland eller att andra släktingar har tics. Förnekande kan också ingå i en mera sammansatt problembild. Föräldrar till barn med Tourette syndrom beskriver emellanåt hur deras barn förnekar inte endast tics utan också vredesutbrott eller händelseförlopp där alla andra är överens utom barnet som har Tourette syndrom. Det förefaller inte finnas stöd för att all omedvetenhet om tics skulle kunna förklaras av avsiktligt förnekande. Omedvetenheten kvarstår som ett fenomen i sig, dvs vissa har helt enkelt inte medveten kännedom om alla sina beteenden. Detta är en självklarhet och gäller alla människor, oavsett om de har Tourette syndrom eller inte. De flesta människor tycker förmodligen att de beteenden som för personen med Tourette är omedvetna borde vara medvetna för honom eller henne precis som för alla andra. Vissa personer kanske helt enkelt inte kan reagera avsiktligt på förkänningar oavsett vilken typ de nu än är av. Räckvidden för en förklaringsmodell för tics utifrån förkänningar som individen avsiktligt reagerar på är därför begränsad. Däremot är det naturligtvis fortfarande möjligt att påstå att impulser bortanför personens kontroll styr ticsen och andra problembeteenden.

Omgivningens påverkan på tics
Inget beteende förekommer skilt från omgivningens påverkan. Inte heller vid Tourette syndrom. Det är ganska vanligt att barn och tonåringar med Tourette syndrom kan beskriva hur deltagande i olika aktiviteter höjer eller sänker risken för ticsförekomst. Det förefaller inte finnas ett tydligt samband mellan typ av aktivitet och ticsförekomst som kan sägas gälla för alla. De samband som finns förefaller istället individuella. En pojke kanske får fler tics då han spelar dataspel, en annan får färre då men fler när han ser på video. En tredje pojke kanske blir helt ticfri då han spelar saxofon. Att säga att de olika aktiviteterna orsakar ticsen är att dra för långtgående slutsatser men klart är att det förefaller finnas ett samband mellan aktivitet och ticsförekomst.