Behandling

Nallebjörnar med stetoskop.
De flesta som har tics kommer på olika sätt att lindra eller tillfälligt ta bort ticsen. Det har visat sig att det går att lära att träna på detta så att det blir ännu mer effektivt.

Dessa tekniker håller på att utvecklas och det bör vara den behandling som först sätts in. Ibland är själva ticsen så svåra att de behöver dämpas med medicin men vanligare är att det finns en samsjuklighet med ADHD eller OCD som behöver behandlas med medicin.

Det kan vara svårt att förstå hur Tourettes syndrom kan leda till så många olika typer av tics och beteenden. Därför är det också svårt att förstå sig på vilka åtgärder som kan vara lämpliga för att hjälpa den som har Tourettes syndrom och hans eller hennes familj. Det finns flera sätt att beskriva de insatser som är tänkbara. Den enklaste indelningen är att skilja mellan medicinska och psykologiska åtgärder. Medicinska åtgärder avser medicinska åtgärder i allmänhet och förstås läkemedelsbehandling, men även t ex inläggning på barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. I gränslandet mellan medicinska och psykologiska åtgärder finns sådant som omvårdnad och insatser för att skapa medvetenhet om funktionsnedsättningen hos både den drabbade, anhöriga och övriga viktiga personer. Psykologi handlar ju om att förstå och förklara beteenden och deras samband med omgivningen. Inom psykologiska åtgärder ryms då det som går ut på att 1) förbättra en förmåga hos individen själv – t ex öka självinsikt, stå emot impulser och tics eller samspela och kommunicera med andra; och 2) göra förändringar i omgivningen så att den bättre kan bemöta de behov en person med Tourettes syndrom har.

Olika problem - olika åtgärder

Om man som förälder till ett barn med tics vill ha hjälp med att ta reda på vad det rör sig om eller för att få behandling söker man vanligen upp skolhälsovården, en barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning eller barn- och ungdomshabilitering. Några kanske också söker vid en barnneurologisk mottagning. Förhoppningsvis har man i samband med att man kom fram till diagnosen fått gå igenom en kortare eller längre utredning som kartlagt problem och resurser hos både barnet, föräldrarna och omgivningen. Mot bakgrund av att problembilden ibland vid Tourettes syndrom är omfattande och svår så krävs kanske flera olika insatser. Vissa riktade mot tics, andra mot tvång och ytterligare andra kanske mot hur man skall komma överens i familjen. Dessutom kanske insatser krävs i skolan. Det är viktigt att komma ihåg att det inte finns en enda övergripande behandling för Tourettes syndrom. Fortsättningsvis beskrivs tänkbara åtgärder utifrån olika problemområden. De psykologiska metoder som visat sig kunna fungera för olika problem har sin grund i beteendeterapi. Ibland säger man kognitiv-beteendeterapi (KBT) som är ett samlingsnamn för många olika metoder som har som mål att hjälpa personen att bättre hantera sina problem. "Kognitiv" innebär att man använder metoder för att ändra tänkandet kring problem och sätt att se på problem och symtom. Man kan ju se tänkande som ett slags aktivitet som man kan förändra genom träning. Det räcker dock sällan med att bara ändra sitt tänkande för att må bättre. Därför behöver man också öva sig i att bete sig på ett annorlunda sätt, t ex genom att man lär sig stå ut med tvångsimpulser. Inom kognitiv-beteendeterapi används också metoder för att ordna så att omgivningen bemöter personen med Tourettes syndrom på ett så bra sätt som möjligt. Det är sällan ett problem enbart finns hos personen med Tourettes syndrom. Hur saker och ting fungerar i omgivningen och hur man bemöter en person med Tourettes syndrom är alltså mycket viktigt för att lösa problem.

Vad kan man göra för att bli av med sina tics?

Tics kan vara mycket olika. En del besvärar i stort sett inte och då finns det förstås inte anledning att ägna tid åt att komma åt dom. Samtidigt finns det många tics som är störande både för den som har dom och omgivningen.

Metodiken för att behandla störande tics har gått framåt under senare år. En välgjord studie vid flera centra i USA har visat at det går att nå betydande resultat när det gäller att minska tics hos barn och ungdomar. Den metodik som används är hämtad från välkända beteendeterapeutiska principer som har anpassats just till Tourettes syndrom. Dessa lärdomar kan nu spridas genom att de kan användas av beteendeterapeuter här i Sverige som bekantar sig med det som gjorts i den lyckade studien. (CBITS Comprehensive Behavioral Intervention for Tics Douglas Woods) Utgångspunkten för framgången vid Tourettebehandling är att det finns ett antal uppfattningar om Tourette och tics som psykologisk forskning har kunnat visa att de inte stämmer. En gammal uppfattning är att om en sorts tics bekämpas så kommer det andra symtom i stället. Det som är sant är att intensiteten av tics varierar över tid och att det ofta växlar mellan var och hur ticsen visar sig. Det som inte är sant är att symtomen automatiskt byts ut då ett tas bort genom behandling. Det är viktigt att veta att det forskningen visar är att om ticsen kan dämpas under övning så minskar de om övningen görs på rätt sätt. Anledningen till det är att det känns fel att försöka minska på ticsen genom en viljeansträngning är att det så ofta misslyckas. Efter att ha hållit borta ticsen en period verkar det som om de kom tillbaka ännu mer intensivt. Det ligger en del sanning i det och de med Tourette har själva upplevt hur de i vissa situationer kan undvika tics men att de sedan, t.ex. då de inte är observerade, kan släppa fram sina tics.

Det är samtidigt med att konstatera att denna svårighet finns så har de med Tourette ofta själva kommit fram till sätt att få mindre tics. Ofta vet den med tics inte själv hur det ibland går att sluta med tics, t ex under en lektion. En viktig del i behandlingen är att försöka hitta och ta tillvara alla de tricks som individen själv använder för att mildra eller undvika tics.

Ett sätt att genomföra behandling mot tics är att engagera familjen

Så här utförs i stora drag en ticsbehandlingen med hjälp av en beteendeterapeut och föräldrarna till ett barn eller ungdom med Tourette:

Först är det nödvändigt att öka kunskapen om de egna ticsen genom att registrera när och på vilket sätt de inträffar. På så sätt går det lättare att märka i vilka situationer som ticsen är värst och hur ofta de kommer. Registreringen gör det möjligt att sedan att följa upp behandlingen med nya registreringar för att se om ticsen minskar. Utifrån en lista över de olika ticsen så går det att välja ut vilka tics som är mest angelägna att börja behandla. Det går till så att hur mycket obehag olika ticsvarianter ger skattas på en skala mellan 1-10 Skattningarna är underlaget till att bestämma vilket tics som bör behandlas först.

När det är bestämt vad som skall behandlas så görs ett belöningsprogram tillsammans med föräldrarna. Barnet/ungdomen får reda på vad som sedan skall belönas och på vilket sätt. På så sätt blir det tydligt att det finns bra saker att se fram emot om barnet/ungdomen deltar i alla behandlingssessioner och gör sitt bästa i övningarna. Det är vikigt att detaljerat komma överens om poäng för deltagande i behandlingstillfällena, för träningsmoment som getts i hemläxa och för träningsmoment under själva behandlingstillfället. En belöning som fungerar bra är oftast någon trevlig aktivitet som skall göras tillsammans med en förälder när ett bestämt antal poäng uppnåtts.

Sedan blir registreringen av ticsen en utgångspunkt för att lägga upp träningen Barnet/ungdomen gör en lista över på vilket sätt ticsen är störande, hur obehagliga de varit och hur de påverkade sysselsättningar, skola och familjeliv. Det protokoll som upprättas med denna information kan sedan under behandlingen vara en påminnelse varför det är mödan värt att arbeta med att minska ticsen. Föräldrarna letar efter vad det är som gör ticsen värre. Det kan bland annat handla om då barnet/ungdomen är stressat, oroligt eller väntar på något. Det är också viktigt att klarlägga om det är speciella saker som inträffar precis innan ticsen bryter ut och om det händer det något direkt efter ticsen. Denna kartläggning gör det möjligt att se om det får det några omedelbara konsekvenser när ticsen brutit ut.

Det här är den information som beteendeterapeuten sedan använder i sin analys och som ger möjligheten till att lägga upp behandlingen. En sak som familjen ofta försökt, men som kan göras bättre med ledning av analysen, är att försöka minska den sorts situationer som utlöser mest tics. Ännu viktigare är det att se om det går att minska på saker som inträffar direkt efter ticsen. I situationer som är svåra att ändra eller undvika och som lätt ger tics kan det vara värt att försöka reagera mindre på själva situationen. Ibland kan något som händer i en viss situation väcka ångest som barnet kan lära sig att hantera bättre. Det gäller att försöka minska de konsekvenser som barnets tics har. Till exempel kan föräldrarnas reaktion på vissa tics vara ett problem. Utöver detta så skall barnet/ungdomen öva in ett sätt att fånga upp när ticsen kommer och försöka blockera dom genom att använda "motrörelsetekniken". (habit reversal)

Motrörelsetekniken går så till att först ökas uppmärksamheten på när ticsen kommer eller just håller på att komma. Precis i det ögonblicket skall barnet/ungdomen ha förberett sig och kunna göra en motverkande rörelse eller spänna en muskelgrupp som motverkar ticset. För att ha en chans att lyckas är det viktigt att en förälder, lärare eller assistent lär sig att ge beröm då barnet/ungdomen lyckas och uppmuntra till att tekniken utnyttjas så ofta som möjligt. Behandlaren, förälder och barnet/ungdomen måste arbeta tillsammans och skriva ner vilken sorts ticset det är, när det kommer och om det finns förkänningar. Ibland handlar det om att det känns vagt obehagligt, ibland nästa som klåda, ibland som en spänning eller bara något som "inte känns rätt". Ibland är det en viss rörelse som kommer innan själva ticset. Tillsammans görs en detaljerad lista där det står hur ticset ter sig och vad som går att uppfatta som en förvarning för ticset. Ibland känner inte barnet/ungdomen någon sådan förvarning innan ticset men det går att genomföra behandlingen ändå. Det viktiga är att komma överens om vilken motrörelse som barnet/ungdomen skall försöka hindra ticset med och sedan praktiskt träna in det tillsammans med behandlaren.

Träningens första del består i att barnet/ungdomen tränar sig i att lägga märke till när ticset kommer och att signalera det till behandlaren, till exempel genom att lyfta ett finger. Till en början kan barnet/ungdomen tycka att då det uppmärksammar ticsen så blir ticsen både värre och kommer oftare. Här är det viktigt att motivera barnet/ungdomen att fortsätta med argumentet att många med Tourette blivit hjälpta av metoden. Det är en krävande början på behandlingen som samtidigt ger den bästa möjligheten att efter hand minska de besvärliga ticsen.

Motrörelseträningen går till så att det gäller att vara påhittig och hitta muskelspänningar eller muskelrörelser, som om de görs precis innan eller precis då ticset bryter ut, så hindras ticset. Till exempel istället för ett blinktics så skall barnet göra en egen viljemässig blinkning eller försöka stirra med öppna ögon. Liknande exempel är att istället för att ticsa ut med en arm så spänn armmusklerna och håll armen efter sidan, istället för en grimas så slut ihop läpparna , istället för nacktics så spänn halsmusklerna och sänk och spänn skuldrorna, istället för tics i skuldrorna så pressa armbågen mot kroppen och handen mot låret, istället för att spotta så puta med läpparna och andas djupt. Dessa motrörelser skall först tränas tillsammans med behandlaren. Det gäller att komma in så fort som möjligt när ticset är på gång och sedan göra motrörelsen under minst en minut eller tills impulsen att släppa fram ticset försvunnit. Mellan träffarna med behandlaren gäller det för barnet/ungdomen att göra motrörelser så ofta det går och det är viktigt att någon person hjälper till och uppmuntrar att det sker och då det lyckas. Utöver att försöka träna så fort det besvärliga tics som valts för behandling dyker upp så behövs det att barnet/ungdomen och föräldrarna har några halvtimmesträningar varje vecka med ledning av det protokoll som gjorts upp. För att det skall fungera fodras att inte belöningarna glöms bort.

Om det inte lyckas att göra en motrörelser som hindrar ticset helt så prova med en motrörelse som minskar ticset till en del. Försök att vara uppfinningsrik då det gäller att hitta på motrörelser som märks så lite som möjligt av omgivningen. Prova vilken motrörelse som fungerar bäst för just dig. Ibland hinner man inte med motrörelsen för att ticset kommer för oväntat men det kan vara bra att öva in och göra motrörelsen ändå. Det är som att lära sig åka skridskor. Det är extremt svårt i början och det är omöjligt att inte misslyckas och ramla. Sedan blir det automatiskt och man kan njuta av skridskoåkningen. Att lära sig fånga tics i en motrörelse är mycket svårt och krävande i början men efter ett tag blir det lättare. Det finns ett bromssystem i hjärnan som skall hejda ticsrörelser som är "ofrivilliga". Den bromsen blir effektivare med träning och det visar sig att tics inte enbart kan beskrivas som ofrivilliga.

Sedan gäller det att hålla ut och genomföra ett tillräckligt stort antal behandlingstillfällen. Noggrann genomgång av vad som hänt sedan föregående behandlingstillfälle och kontroll av att det inte har ändrats vilket tics som är mest besvärande. Ta hjälp av skattning på en skala 1-10 av hur mycket obehag ticset ger. Börja att träna motrörelser för nya tics som är angelägna att komma åt. Finns det tillfällen som försämrat ticsen? Hur påverkar ticsen vardagen, skolan och familjen? Det är också viktigt att ta fram en positiv sak som hänt sedan föregående behandlingstillfälle.

Senare inför behandlaren också avspänningsträning. Barn med tics blir ofta spända i muskulaturen speciellt då de blir upprörda eller trötta. Antingen djupandning eller att först spänna muskler och sedan slappna av är avspänningsövningar som kan förbättra detta. Om din kropp kan bli mer avspänd så minskar stressen och ofta också ticsen. Djupandning går till så att barnet först skall andas in genom näsborrarna så att magen går ut och sedan andas ut genom munnen samtidigt som magen går in. När du andas mer långsamt så går pulsen ner och du blir mindre stressad. Träningen bör göras varje eller varannan dag och minst under fem minuter.

Muskelavslappning är som att först spänna ett gummiband så att det sedan kan bli mer avspänt. Spänn en muskelgrupp där tics brukar förekomma under några sekunder, slappna av och spänn igen och slappna av en andra gång. Till exempel knyt nävarna och pressa armbågarna mot sidan då det gäller arm- och handmusklerna. Försök att göra dessa övningar strax innan, under eller strax efter någon stressande situation.

Det gäller att vara beredd på återfall då gamla tics återkommer eller nya dyker upp. Då måste man se till att öva nya motrörelser och se till att föräldrar åter igen blir aktiva i att uppmuntra övningar och belöna framsteg.

Självhjälpsbok för ungdomar av Doktor Dunc som själv har Tourettes

Ett annat sätt som ungdomar kan använda för att själva behandla sina tics är att utgå ifrån den behandling som psykologen B Duncan Mc Kinlay utifrån sin egen Tourette beskriver i Boken "Nix your tics" Duncan McKinlay har själv kommit till rätta med svåra tics. Han bedriver forskning om Tourette och leder behandlingsgrupper med ungdomar så han är verkligen trovärdig.

Så här beskriver Duncan McKinlay hur behandlingen går till. Ett första steg är att dokumentera dina olika tics genom att skriva ner dem och ge dem ett "arbetsnamn", gärna ett som får dig att skratta. Tänk på dina tics som något som är skilt från dig, något/någon som har en egen personlighet, och egna tankar. De har egentligen inte så mycket med dig att göra förutom det faktum att du besväras av dessa jobbiga och oinbjudna "gäster".

Det är viktigt att även gradera hur mycket dina olika tics påverkar dig. En del kanske inte alls är speciellt besvärliga, de kanske t.o.m. är bra att ha i en del situationer.

Det kanske även är så att ingen av dina tics besvärar dig särskilt mycket, och då är det ju inte något problem, eller hur? Men om de besvärar omgivningen då? Ja, det är ju faktiskt inte heller ditt problem, så länge det inte skadar någon annan. Men du ändå har problem med att dina tics besvärar din omgivning, då har du ju problem med dina tics!

Hur kan man veta att man har tics? – Tics visar sig plötsligt och frekvent och tar sig samma uttryck i stort sett varje gång. Varje gång du haft ett tic, upplever din kropp en lättnadskänsla, ungefär samma slags känsla som när du har kliat dig. Om du gör ett tic för att få en lättnad i tanken och inte bara för att befria dig från en obehaglig känsla, handlar det nog snarare om tvångssyndrom, och ska inte läggas till din tic-lista.

När du har identifierat dina olika tics och graderat dem, kan du börja angripa dem ett efter ett! Välj det som irriterar dig mest och börja där. Ställ in dig på ett hårt arbete, det är ingen rolig uppgift, men att jobba med ett tic i taget är det bästa sättet att lyckas.

En bra början är att beskriva karaktären hos ticet, dvs. hur ticet uttrycker sig. Det kan du göra genom att ta reda på vilken/vilka delar av kroppen som berörs av ticet, och exakt vad som händer med den delen av kroppen. Du kan exempelvis stå framför en spegel eller spela in dig själv med en kamera. Vad händer i kroppen och i vilken ordning? Syns ticet bara på ena sidan av kroppen, är det snabbt eller långsamt, hur avslutas det? Gör jag ytterligare något under ticet, eller direkt efter ticet?

Allt det här kan kännas underligt och kanske lite jobbigt att göra, särskilt om du ber om hjälp av en kompis eller anhörig som känner till dina tics väl. Men den personen kanske ser saker som du själv inte lägger märke till. Det underlättar om man kan se humoristiskt på det hela.

När ticet nu är "identifierat", tänk då efter ordentligt om det kommer någon varningssignal innan ticet uppstår. Det kan vara en inre upplevelse eller ett yttre tecken. Får du någon föraning av något slag, en känsla av att det kliar, att det sticker i kroppen, en spänningskänsla, eller att du känner dig varm? Händer något i kroppen innan dina tics inträffar, kommer de vid en viss tid på dagen eller på en viss plats? Blir de värre eller sätts igång vid speciella tillfällen eller i kontakt med särskilda människor?

När du har ställt de här frågorna och funderat över dem så har du börjat "lära känna" dina tics, hur de fungerar och när de uppstår! På så sätt kan du nu inrikta dig på just dessa situationer och hitta ett sätt att bemöta impulserna. Du kan t.ex. helt enkelt undvika en del av de situationer och platser som drar igång dina tics. Det är då viktigt att du noga tänker igenom vad det innebär för dig att undvika dessa situationer och väga för- och nackdelarna mot varandra.

När det gäller situationer, människor och ställen som du av olika anledningar helt enkelt inte kan undvika, så finns det andra knep att ta till för att hålla dina tics i schack. Det kanske räcker med att ändra en liten detalj i en situation, eller att undvika att göra vissa saker tillsammans med en viss person för att hindra dina tics triggas igång. Om dina tics blir starkare när du måste prata, kanske du kan välja att gå på bio tillsammans med en kompis, då behöver du ju inte prata så mycket och dina tics kanske håller sig lugnare.

Du kanske vet att stress förvärrar dina tics, det gäller både positiv och negativ stress. Det kan handla om att vara i ett rum fullt med folk, eller att missa en måltid. Dina tics "trivs" när du känner dig stressad eller arg, då får de ett övertag. Det är just det som du ska förhindra genom att försöka se med humor på situationen och inte stressa upp dig. Att lära sig att slappna av i hela kroppen är ett bra sätt att övervinna stress. Det finns många sätt, däribland yoga, meditation, lyssna på musik, få massage eller ta ett hett bad.

En sak som är bra att lära sig och som du kan praktisera överallt utan att någon upptäcker vad du gör är djupandning. Det låter kanske fånigt men det hjälper faktiskt. Så här gör du: sitt avslappnat (om du är spänd "trivs" ticsen) och andas in djupt, ända ner i magen, räkna till fem och andas sen ut. När du andas ner i magen så blir andningen långsammare. Det ska inte kännas som om du får för lite luft eller att du håller andan, då får du räkna lite snabbare till fem innan du andas ut. Du måste träna djupandningen ett tag innan du känner dig avspänd och upptäcka att dina tics minskar.

Varje gång du lyckas hindra ett tic så har du försvagat ticet! Det är ju naturligtvis inte så lätt att sätta stopp för tics, om så vore skulle du inte ha något problem, eller hur? Men genom att du skaffar dig förhållningssätt som utmanar dina tics kan du bidra till att försvaga dem.

Förhållningssättet ska vara fysiskt oförenligt med ticet – det måste stå i motsatsställning till det tic som du gör, dvs. du ska inte kunna utföra "motrörelsen" och ticet samtidigt. Förhållningssättet/motrörelsen ska vara diskret eller nästan osynlig, du vill väl inte att "motrörelsen" ska vara mer synlig och smärtsam än det ursprungliga ticet? Du ska också kunna använda "motrörelsen"/förhållningssättet under en lång tid utan att bli uttröttad.

Den vanligaste "motrörelsen" är att spänna den muskel som är motsatt den som man använder i ticet, t.ex. att spänna halsmuskeln så att du inte kan göra ett "nickande tic". "Ljudtics" bemöter du bäst genom att andas djupt. Om ett tic består av flera led så är det "enda" du behöver göra att störa den första rörelsen eller det första ljudet som ingår i hela ticet.

Det finns tre speciella tillfällen som "motrörelser" behövs:
# det första tillfället är när du känner att ticet är på gång – när dina varningssignaler reagerar
# det andra tillfället är när du får ett återfall och ticet får utrymme, använd din motrörelse i alla fall under någon minut
# det tredje tillfället är när du är i situationer där du vet att ticet brukar uppstå – var då förberedd på att använda "motrörelsen".

Gör motrörelser så fort du känner en lust att tica och fortsätt med dem ända tills du känner att den lusten försvunnit

Att blockera tics känns dock inte särskilt tillfredsställande i början. Den första tiden innebär tufft arbete och mycket uppoffring från dig. Du kommer inte att tycka att det går framåt, det kan t.o.m. verka som om du blir sämre. Konstigt nog är det här ett gott tecken som visar på att du trots allt gör framsteg när du lyckas stå emot ticet. En dag kommer du att upptäcka att det verkar ha försvunnit helt. Det kan dock komma tillbaka, och då är det viktigt att du inte känner dig uppgiven. Du kommer att kunna stå emot ticet och lyckas att hålla det nere, och det kommer inte alls att ta lika lång tid som det gjorde första gången, det du upplever är bara "en spontan återfödelse" och det är normalt att det händer. Ticet blir svagare och svagare för varje gång, tills du en dag upptäcker att det verkligen har försvunnit. Det kan ta olika lång tid att bli av med ett tic genom att jobba aktivt med motrörelser och annat, kanske upp till 3–4 månader innan du verkligen har blivit av med ticet för gott. Men det är inte lika jobbigt hela den tiden, det är de första veckorna som är jobbigast, sedan handlar det mer om att "hålla ställningarna".

Det finns en del som tvivlar på om det verkligen går att motverka tics och det är förståeligt. Men kom ihåg att "kontrollera tics" inte betyder att man drivs av en lust att trycka ner. Med den här metoden fokuserar man på ett tic i taget, och det skiljer sig från om man skulle uppbåda övermänskliga krafter och undertrycka alla tics på en gång. Det är en omöjlighet och är dömt att misslyckas!

Att försöka undertrycka ett tic är hopplöst i långa loppet. Men om du använder dig av metoden med motrörelser blockerar du ticet i stället för att undertrycka det. Undertryckande är något du kan lyckas med under en kort period – t.ex. när du är skolan. Det är bara temporärt, för när du är ensam kan du släppa dina tics fria igen. Men om du kontrollerar dina tics med motrörelser kommer du att kunna bli av med dem, ett efter ett. Att kontrollera tics innebär ett helt annat förhållningssätt. Du jobbar med motrörelser och kontrollerar tics för din egen skull och inte för omgivningens. Du tar ansvar för ditt liv och ditt funktionshinder, och försöker inte bara anpassa dig till omgivningen genom att undertrycka dina tics i sällskap med andra och sedan släppa dem fria när du är ensam. Då har du ju faktiskt kvar dina tics! Man kan tro att motrörelserna kan bli nya tics, men så är det inte. De fungerar som ett plåster, de förhindrar försämring och ger tid till läkning.

Många undrar om den där lusten att "tica" verkligen försvinner – det gör den faktiskt! Om motrörelser och kontroll av dina tics fungerar för dig, så betyder inte det att du inte hade ett verkligt funktionshinder innan, eller att du inte hade försökt på allvar att sluta tica. Tidigare blev många barn straffade för sina tics, man trodde helt enkelt att barnet kunde kontrollera sina tics. Därför har många av dessa barn fått jobba hårt som vuxna för att övertyga omvärlden om att det inte är något man gör för nöjes skull. Dessa vuxna kan nu känna oro för den här metoden med motrörelser för att kontrollera tics. De är oroliga för att om det lyckas, så kanske den gamla konstiga inställningen till tics återuppstår. Idag vet vi dock att tics beror på neurologin, och även om vi lär oss att kontrollera tics med motrörelser, så ändras inte detta faktum!

Hur dina tics uppkommer kan liknas som att du har en "läckande broms i hjärnan". Tics som man får som litet barn verkar vara lättare att bli av med än de som man får som äldre. Det är därför viktigt att upptäcka tics och börja jobba bort den så fort som möjligt. Och nu finns ju en teknik för det: motrörelser!

Psykologer har på senare tid förstått att vi kan förändra vår hjärna och anpassa oss genom olika mentala övningar. Varje gång du gör dina motrörelser så påverkar du hjärnan i den riktning som du önskar. Om du inte gör något så kommer du troligen att få behålla dina tics livet ut.

Det är alltid viktigt med uppmuntran, eller hur? Se därför till att det finns personer i din omgivning som lägger märke till skillnader och uppmuntrar dig till dina framgångar. Det är alltid bra med ett par extra ögon som kan upptäcka när något tic är på väg tillbaka. Men det är viktigt att omgivningen stöder dig på rätt sätt, och det är därför bra att de vet vilket tic du försöker bli av med just nu. Får de påpeka om du gör just det ticet? Ska de ha någon kod som gör dig uppmärksam på ett tic, när ni är bland folk? Hur snabbt får de reagera på ditt tic, ska de vänta in och se om du startar motrörelser? Påminn personerna om deras roll som uppmuntrare, att de inte ska övervaka dig, bara finnas till hands och påminna dig om att göra dina motrörelser. Men i slutändan är det bara du själv som bestämmer hur mycket du ska jobba med dina motrörelser. Det är också viktigt att hålla dina supportrar uppdaterade om hur långt du har kommit i ditt arbete.

Lite tips och råd
Jobba med ett tic i taget. Börja arbetet när du vet att du har några lediga dagar framför dig. Berätta för personer nära dig vad du tänker göra - så att de inte saboterar ditt arbete utan att veta om det. Börja direkt på morgonen – ticet är som "svagast" då, var redo med din motrörelse. Ha tålamod – dina tics har flera års försprång. Bli inte girig – det är inte nödvändigt att bli av med alla tics! "Symtomförhandling" – ibland kan vi inte jobba med ett tic på en gång, då är det bra att göra en "överenskommelse" med ticet. Börja med att dissekera det så att du ser de olika stegen i ticet. Det kan ibland räcka med att ta itu med ett enda steg för att hitta ett sätt att stå emot ticet. När du funnit det viktiga steget kan du då hitta ett sätt att eliminera ticet?

Att jobba med motrörelser när man också har ADHD kan vara tufft. Det är viktigt att du kan få behandling för din ADHD först innan du börjar jobba med dina tics. Att ta medicin för ADHD gör att du får den där "bromsvätskan" du behöver för att kunna jobba på med din kontroll av tics genom motrörelser.

Sist men inte minst är det viktigt att ha ett mål. Det hjälper dig när du inte kan se någon mening med ditt arbete. Det är viktigt om du kan föreställa dig ett liv utan ett specifikt tic. Allt det du kan göra när du inte längre behöver dölja ticet för din omgivning!

Nix Your Tics!

Läkemedelsbehandling

Utifrån att man tror att orsaken till Tourettes syndrom har att göra med en obalans i hjärnans signalsubstanser så ligger det nära till hands att försöka rätta till detta med läkemedel. Medicinering medför alltid svåra val för att undvika nackdelar och uppnå fördelar. I de flesta fall är det omöjligt att uppnå enbart fördelar och det är viktigt att patient och anhöriga känner till vad som ligger i vågskålen innan medicinering prövas. En tumregel är att "vänta och se" innan medicin prövas. Framförallt gäller det om psykologisk behandling i form av beteendeterapi finns tillgänglig. De som medicinerar har alltid den psykologiska nackdelen av att uppleva sig som "sjuk" och i behov av medicin, jämfört med egna aktiva insatser för att bättre hantera symtomen vid Tourettes syndrom. Allmänna problem med medicinering är den oförutsägbara uppkomsten av biverkningar. Många mediciner har vanliga biverkningar som det går att varna för, men kvar står alltid de biverkningar som är mycket ovanliga. Tråkigt nog har alla mediciner förmågan att hos enstaka patienter ge upphov till allergiska reaktioner. Ju längre ett preparat använts desto längre brukar listan bli över sällsynta men besvärliga biverkningar. Bara att se listan över rapporterade allvarliga biverkningar av magnecyl kan få vem som helst att tveka inför att använda läkemedel överhuvudtaget.

En annan svårighet är att de flesta verkningar och biverkningar studerats hos vuxna. Det gör att säkra uppgifter om vilka doser som bör användas, och frekvensen av olika biverkningar, sällan finns tillgängligt då det gäller barn och ungdomar. Det saknas också uppgifter om biverkningar som eventuellt skulle kunna uppkomma efter långvarigt bruk. Tyvärr kvarstår ofta denna kunskapsbrist, eftersom läkemedelsbolagen inte har stor nytta av att bekosta studier för en grupp som förbrukar relativt små mängder läkemedel. När det gäller läkemedelsbehandling för Tourettes syndrom tillkommer speciella skäl för att avstå från att medicinera. Det viktigaste är att de typer av medicin som hittills finns tillgängliga enbart lindrar ticsen och vid försök att helt få bort tics så blir ibland biverkningarna allför besvärande.

Om behandlingen t ex ger trötthet och allmän dämpning så kan ticsen vara att föredra. Innan försök till läkemedelsbehandling avbryts gäller det samtidigt att komma ihåg att det ibland kan ta veckor eller månader innan eventuella goda effekter blir tydliga. Många biverkningar går också över eller minskar under den första perioden. Det handlar alltså om att leta sig fram till rätt dos innan det går att veta om vinsten med att ta medicin överväger biverkningar.

Typiskt för Tourettsyndromet är att symtomen växlar i intensitet, både som små svängningar över dagar och veckor och även längre svängningar över månader. I många fall betyder det att begäran om medicinsk behandling kommer nära slutet av en period med försämring. Det innebär att medicineringen oftare påbörjas samtidigt som en spontanförbättring är på väg. Risken är då att all förbättring tillskrivs medicineringen och att biverkningar tolereras under en lång tid då någon verklig effekt av medicinen inte finns. Speciellt viktigt är det att inte i onödan fortsätta med medicinering i de fall där det sker en långvarig spontanförbättring, oftast i sena tonåren eller tidig vuxenålder.

En annan faktor är att Tourettesymtomen ofta växlar så att en typ av tics ersätts av en annan. Om det handlar om ett besvärande tics, t ex ofrivilliga skrik, så brukar man anse att det finns en anledning att sätta in medicin. Samtidigt är det viktigt att tänka på att någon månad senare kanske det är axelryckningar som dominerar, något som man kanske hellre står ut med än att ha biverkningar av medicinen, eller riskerar långsiktiga biverkningar. Många tics upplevs inte alls av den som har dom och även familjemedlemmar och andra bekanta vänjer sig automatiskt vid att inte lägga märke till ticsen. Sådana tics behöver inte behandlas med medicinering. När finns det då anledning att sätta in medicinering? I enstaka fall kan rörelseticsen vara så svåra att de ger värk i den muskelgrupp som rycker. T ex kan kraftiga tics i halsmuskulaturen ge värk i nacken och huvudvärk. Genom att dämpa ticsen med medicin kan värken lindras och sedan finns det stora chanser att nästa period innebär andra tics som inte ger muskelvärk. Mycket sällsynta fall finns beskrivna då ticsen är så häftiga att det skadar brosk och leder. I sådana fall har det varit tvunget att ta bort en del av nervimpulserna genom att spruta in nervgift (botulinustoxin) i den nerv som går till det drabbade muskelområdet.

Vanligare orsak till att pröva medicinering är om ticsen är socialt störande eller kraftigt inverkar på koncentrationsförmågan. När det gäller rörelseticsen kan det handla om komplexa tics t ex att vidröra andra, snurra, hoppa eller göra obscena gester. Varje enskilt sådant tics kan innebära en mycket besvärlig situation t ex på en skolgård med oförstående jämnåriga (och kanske vuxna). En olycklig följd kan bli att den som har symtomen blir mobbad eller själv mobbar andra. Vissa ögontics, t ex att vända ögonen inåt, besynnerliga grimaser eller en period med spottning är andra exempel på socialt besvärande tics som kan behöva dämpas med medicin. Vissa tics som är förenade med tvångsimpulser är speciellt försvårarande för koncentrationen. Oftast handlar det om att göra saker tills det utifrån ett eller flera sinnen "känns rätt". Det vanligaste är att något skall se rätt ut, t ex att skosnörena skall vara exakt lika långa på båda sidor. Mycket mer besvärande blir det om det är ett tvång som innebär att rycka bort ögonbrynshår och dessutom göra det symmetriskt på båda sidorna tills det "känns rätt". Ljudtics kan vara socialt störande genom att t ex likna djurläten, vara högljudda, ge fel signaler (t ex att vissla i aulan), upprepa vad andra just sagt, eller vräka ur sig oförskämdheter. Om patienten inte själv, eller med hjälp av beteendeterapi, kan styra dessa ljudtics till tillfällen då de inte stör lika mycket, kan läkemedel behövas.

Den vanligaste orsaken till att behandla Tourettes syndrom med läkemedel är de symtom som hos vissa personer förekommer utöver ticsen. Här finns stora variationer både mellan individer, men också hos samma individ under olika perioder i livet. Enstaka eller kombinationer av symtom som uppmärksamhetsstörning, överaktivitet, besvärande impulsivitet och aggressionsutbrott, tvångssymtom, depression och uttalade ångeststörningar kan innebära att medicinering ger betydande fördelar.

Vid medicinering av Tourette, speciellt vid samtidig ADHD, kan det vara klokt att börja med de mediciner som har minst biverkningar, som clonidin eller centralstimulantia. När det gäller svåra tics är det dock mediciner från gruppen neuroleptika (bl a haloperidol, pimozid och risperidon) som har störst effekt. Dessa mediciner har forskats fram för att hjälpa vid schizofreni och det var från början ett bifynd att de även hjälper mot tics. Haloperidol (Haldol) rapporterades redan 1961 ge god effekt, och det var detta preparat som gjorde att allt fler läkare och patienter började uppmärksamma Tourettes syndrom, eftersom det nu fanns hjälp att få. Raden av biverkningar är dock lång. Neuroleptika blockerar dopaminreceptorer vilket lätt ger motoriska störningar. Dels kan det inträffa akuta muskelsammandragningar, t ex att kroppen går upp i brygga eller att ögonen dras uppåt, dels kan det bli kvarstående ofrivilliga muskelrörelser efter utsättning av medicinen. Dessa kvarstående effekter brukar ge med sig efter veckor eller månader och inga helt kroniska biverkningar finns rapporterade vid Tourettebehandling. (Sådana kroniska biverkningar kan dock uppkomma vid schizofrenibehandling). Muskelstelhet, nedsatt mimik, darrningar, och "myror i benen" är andra sådana neuroleptika-biverkningar. Trötthet är också vanligt och i dess släptåg kommer ofta viktökning. Depression och ökad ångest kan också utvecklas, men detta sker ofta först en tid efter det att patienten kunnat tillgodogöra sig de positiva effekterna av minskade tics. Patienten själv upplever ofta en annorlundakänsla (känner sig "som en zombie"). Pga dessa biverkningar bör man sällan välja haloperidol till barn och ungdom, men samtidigt kan den vara det mest effektiva hos enskilda, särskilt vuxna, som har svåra tics. Rekommenderad startdos är 0,25 mg till natten och sedan sakta en ökning en gång per vecka, vid utebliven effekt upp till högst 5 mg per dygn. Pimozid (Orap - som inte längre är registrerat läkemedel i Sverige) liknar haloperidol och har biverkningar av samma typ men i mindre utsträckning. Trots likheten mellan preparaten kan en del individer ha god effekt av det ena och inte det andra. Framförallt gäller det vuxna som ibland svarar bäst på haloperidol. Rekommenderad startdos är 0,25-0,50 mg till natten. Dosökning kan ske en gång per vecka, en eller två doser per dag, upp till 4 mg per dygn. En minskning av tics utan alltför mycket biverkningar uppnås ofta i det nedre dosområdet.

Risperidon (Risperdal) tillhör en nyare typ av neuroleptika som förutom dopaminreceptorblockad även blockerar vissa serotoninreceptorer. Detta medför minskad risk för motoriska biverkningar och även mindre störningar på tankeförmågan. En speciellt vanlig biverkan är viktuppgång. Rekommenderad startdos är 0,50 mg till natten som en gång per vecka kan ökas upp till 6 mg per dygn delat på två doser. Risperidon (Risperdal) tillhör en nyare typ av neuroleptika som förutom dopaminreceptorblockad även blockerar vissa serotoninreceptorer. Detta medför minskad risk för motoriska biverkningar men också mindre störningar på tankeförmågan. En speciellt vanlig biverkan är viktuppgång. Rekommenderad startdos är 0,5 mg till natten som en gång per vecka kan ökas upp till 6 mg per dygn delat på två doser. Risperidon är också ett preparat som bör väljas som tillägg till serotoninåterupptagshämmande medicin vid samtidiga tvångssymtom.

Olanzapin (Zyprexa) tillhör samma nya grupp av neuroleptika men har extra stor risk att ge viktökning, vilket begränsar användbarheten. Däremot har Ziprasidon (Zeldox) visat sig ha god effekt mot tics utan att ge samma viktökning. Quetiapin (Seroquel) är ytterligare en utveckling av neuroleptika som inte har lika stor negativ effekt på blodfetter och prolaktinökning. Hittills finns endast begränsade men positiva resultat. Medlet måste smygas in eftersom det ger uttalad trötthet i början . Ytterligare en utveckling av de antipsykotiska medicinerna är preparat som istället för att ge en dopaminblockad ger en dopaminstabilisering. Teoretiskt är det ett stort steg framåt genom att det motverkar både över- och underfunktion i dopaminsystemet. Det fungerar på psykos och vi väntar med spänning på de första pålitliga prövningarna vid Tourette. Det första medlet i denna grupp som är på väg att introduceras i Sverige är aripiprazol (Abilify). Clonidin (Catapresan) är ett blodtryckspreparat som visat sig ge effekt både vid tics och uppmärksamhetsstörning. Den troliga verkningsmekanismen består i att det på nervcellen innan springan framför nästa nervcell finns alfa2-adrenerga autoreceptorer vilka dämpar tillgången till noradrenalin vilket i sin tur stimulerar dopaminnervceller av betydelse för tics. Ungefär hälften av de behandlade har effekter som överväger nackdelarna, men bara en fjärdedel har verkligt god effekt. Speciellt långvariga vokala tics verkar svara på behandlingen. Många rapporterar att den största lindringen består i att en "inre oro" dämpas. Catapresan finns i tabletter med 0,075 mg. Starta med en halv tablett till natten. Vid insättning ses ofta en övergående trötthet, framförallt hos yngre. ADHD, Tourette och tvångsproblem medför ofta insomningsbesvär och Catapresan kan ibland fungera som sömnmedel. Vissa kan istället få sömnproblem, irritabilitet, huvudvärk och muntorrhet. Eftersom preparatet har kort halveringstid måste en dosökning med några dagars mellanrum ske, fördelat på 3-4 doser per dag upp till en dos på 0,15-0,30 mg per dag. Kontroll av blodtryck och EKG rekommenderas, men vid långsam insättning på yngre personer ställer oftast hjärt-kärlsystemet om sig utan märkbara bekymmer. Det är viktigt att klonidin sätts ut långsamt, annars blir det en rekyleffekt som ökar blodtrycket och yrsel, huvudvärk och stark oro kan utvecklas. På licens går det också att få klonidinplåster som ger en jämnare dos. Plåstret finns i olika styrkor och kan klippas till så att de ger en lagom dos. Plåstret ger sedan en tillräcklig medicintillförsel under 4-5 dagar innan det måste bytas. Hudirritation kan behandlas med vattenbaserad nässpray som innehåller kortison. Centralstimulantia har mycket väldokumenterad effekt vid ADHD och delvis också vid uppförandestörning. Det har visats att någon risk för missbruk inte finns hos behandlade patienter - men dessa preparat får endast skriva under enligt särskilda regler. De preparat som finns tillgängliga i Sverige är amfetamin och metylfenidat. Metylfenidat är bäst studerat vid Tourettes syndrom och brukar därför prövas i första hand. Om det finns risk för epilepsi rekommenderas amfetamin i första hand, eftersom det i vissa fall lindrat små anfall och även ibland tagit bort onormala EEG-mönster. Den kliniska erfarenheten, inte minst från Norge där centralstimulantia använts oftare vid ADHD och Tourette än i Sverige, är att det kan vara värt att pröva båda preparaten efter varandra, eftersom det kan vara så att ibland fungerar det ena, ibland det andra.

Metylfenidat (Ritalin) finns i tabletter på 10 mg. Startdos är 2,5 eller 5 mg fördelat på morgon och lunch. Goda effekter har visats på enbart 10 mg per dag, men i vissa fall behövs en dosökning upp till högst 60 mg per dag. En effekt av medicinen kan ofta ses redan efter 20 minuter och högsta nivån uppnås efter 1-2 timme. Därför bör preparatet ges minst två gånger dagligen men hellre 3-4 gånger per dag.. Längd och vikt bör följas eftersom uppehåll i medicineringen ibland kan behövas för att få normal längdtillväxt. Dessa uppehåll görs lättast under sommarloven. Med långsam dosökning brukar magont, huvudvärk och aptitlöshet under insättningen brukar gå över och inte vara framträdande. Ökning av blodtryck och puls kan förekomma och bör därför kontrolleras under inställningsfasen. Irritabilitet, överaktivitet och sömnsvårigheter kan förekomma men vanligare är en ökad känslighet och ledsenhet, men också det brukar gå över efter insättningsfasen. För att undvika att ge flera gånger per dag finns det två alternativ att ge metylfenidat. Det ena är ett preparat med långsamt upptag i tarmen Ritalin SR 20mg (slow release). Det verkar cirka 8 timmar. Upptaget kan variera något vilket gör att dosjusteringen kan vara svårare. En bra lösning på det problemet är en kapsel med metylfenidat som utsöndrar substansen tre gånger. Kapseln utsöndrar morgon, lunch och eftermiddag och varar cirka 12 timmar. Denna specialkonstruerade läkemedelskapsel (Concerta) finns i 18 och 36mg.Amfetamin (Metamina) har likartade biverkningar. Det finns i tabletter på 5 mg. Från 2,5-5 mg kan dosen ökas till 20 mg per dag.

Ett nytt alternativ vid ADHD är atomoxetin (Strattera). Det har visat sig ha lika god effekt som centralstimulantia vid ADHD och det väntar på godkännande från läkemedelsverket. Eftersom de långsiktiga effekterna inte är lika kända som för centralstimulantia så är det ett andrahandsalternativ. Glädjande är att atomoxetin verkar ha god effekt vid kombinationen ADHD/Tourette. Det finns också rapporter om effekt vid sängvätning och sömnsvårigheter, som kan förekomma samtidigt. Atomoxetin behöver bara intas en gång per dag. Rekommenderad dos är en vecka med 0,5mg per kg och dag och sedan ökning till 1,2 mg per kilo. (Eller eventuellt upp till 1,8 mg per kg). Eftersom det finns så få bra studier vad gäller medicinering vid Tourette finns det anledning att vara försiktig, inte minst med kombinationer av mediciner. Samtidigt är den kliniska erfarenheten att en kombination av mediciner kan ge goda effekter. Med tanke på att flera av de symtom som skall behandlas styrs av mekanismer där olika signalsubstanser samverkar så är det rimligt att läkemedel som påverkar olika biokemiska signaler kan behövas för att stabilisera instabila system. Här kanske det rör sig om små doser som ingen hittills har velat publicera, eftersom det verkar märkligt utifrån gängse dosrekommendationer. Som tur är så är den amerikanska Touretteföreningen (Tourette Syndrome Association www.tsa-usa.org) väl medveten om detta, och de har genom insamlingar kunnat bekosta studier som kommer att ge kunskap om fler preparat och framförallt fler kombinationer. Aktuellt är t ex kombination av klonidin och centralstimulantia eller risperidon. Det finns rapporter om att nikotinplåster ökat effekten av en låg dos neuroleptika, men att denna effekt är snabbt övergående. Kanske mer intressant är behandling med ett nästan bortglömt blodtrycksmedel, mecamylamin, som har den motsatta påverkan på receptorer jämfört med nikotin. En studie visade goda effekter med mycket små doser och flera uppföljningsstudier pågår. Tourettesymtomen uppkommer genom en rubbad balans som kan stabiliseras från flera håll, vilket kan vara förklaringen till att Parkinsonmediciner som stimulerar dopaminreceptorer kan ge effekt. Pergolid är en sådan Parkinsonmedicin som stimulerar dopamin, dvs motsatsen till den blockad som utgör effekten av neuroleptika. En studie visade att mycket små doser som ökades från 0,025 mg till högst 0,3 mg per dag minskade ticsen och också problemet med "myror i benen". Fler studier fordras innan denna behandling på licens kan påbörjas i Sverige. Ett annat preparat som enbart kan skaffas på licens i Sverige är en släkting till klonidin – guanfacin (Tenex) som har mindre påvekan på blodtrycket och mindre trötthetsbiverkan. Eftersom verkningstiden är längre behövs det bara 2 doser per dag från 0,5-3,0 mg. En mycket vanlig medicinering i Tyskland är tiaprid (Tiapridex 50 mg/tabl). Det är ett neuroleptika med begränsade biverkningar, och dosen är mellan 100-900 mg per dag. Tiaprid kan fås på licens. Personer med Tourette har nästan alltid ett inslag av tvångssymtom, som i många fall är de mest besvärande. Enbart eller i kombination kan då de serotoninåterupptagshämmande medicinerna hjälpa. Samtidigt som tvångssymtom, ångest och depression kan lindras med dessa mediciner, kan en del patienter bli uppvarvade och ångestladdade och de kan också få mer tics. Även här verkar vi stöta på outforskade balanser i system där både klinisk erfarenhet och forskningsresultat behöver integreras. En studie med SPECT har visat att en grupp serotoninreceptorer i talamus (5-HT 7) har ökad stimulering. En ökad serotoninpåverkan därifrån kan påverka dopaminsystemet i basala ganglierna, så att det blir överretbart, vilket i sin tur skulle förklara effekten av dopaminblockerande medel som pimozid. Här öppnar sig nya möjligheter att specifikt påverka 5-HT 7 receptorerna. Endorfinerna har kallats kroppens eget morfin. Endorfinernas del i signalsubstansernas komplicerade balansakter vid Tourette är inte klarlagda. En obduktionsstudie fann nedsatt dynorfin (en endorfin) i en del av basala ganglierna. En annan studie visade förbättring av TS med metadon och många omvittnar en dämpning av symtomen efter kraftig fysisk ansträngning, massage och akupunktur.

En del personer med Tourette har självskadande beteende. Ofta är det oskyldigt, t ex att riva i sår men i vissa fall kan det röra sig om att tillfoga sig själv betydande skada. I fall av mental retardation och Tourette kan detta vara mycket svårbehandlat. Självskadande har i fallstudier behandlats med naltrexat (Revia), en medicin som motverkar opiater. Dosen har varit 0,5-2 mg/kg. Effekt har rapporterats komma först efter veckor eller månader och enbart i vissa fall. En liknande störning i hjärnans belöningssystem skulle kunna ligga bakom abnormt sexuellt beteende hos vissa med Tourettes syndrom. Det finns beskrivet exhibitionism, överdriven masturbation och andra kraftigt ökade sexuella behov, och även här finns beskrivet fall som blivit bättre av naltrexat. Härifrån går tankarna till den naltrexateffekt som visats vid alkoholism, spelmissbruk och den något ökade missbruksfrekvensen som finns vid Tourettes syndrom. Många föräldrar tror att det finns samband mellan kost och matvanor och svårighetsgraden av Tourettes syndrom. Det finns inga studier som visar detta men det finns anledning att leta efter samband. Det enklaste sambandet är att besvären med bristande koncentration och impulskontroll försämras vid lågt blodsocker. Speciellt besvärligt blir det efter att ha kastat i sig godis. Först känns det mycket bra då blodsockret stiger, men det blir en alltför stor insulininsöndring, som sedan ger en rejäl blodsockersvacka. Denna berg- och dalbana i blodsockerhalten kan förklara många hastiga humörsvängningar och oväntade aggressionsutbrott.

Många barn med Tourettesyndromet har svårt att klara röriga och oförutsägbara miljöer, t ex en matbespisning, och det kan vara extra viktigt att se till att barnet får mat och mellanmål för att inte "spåra ur". Aminosyran tryptofan är en nödvändig del av vår kost och tryptofanet behövs för att bilda serotonin. Mycket slarv med kosten eller mycket ensidig kost kanske medför brist på tryptofan ledande till irritabilitet och aggressivitet. Tryptofan har visat sig ha effekt hos personer med OCD som inte svarat på enbart serotoninåterupptagshämmare. Kvinnor med Tourettes syndrom har ofta svåra premenstruella besvär. Nyligen har det visats att ett tryptofantillskott på 6 gram/d lindrar premenstruella besvär, så det kanske finns anledning att pröva detta även vid Tourette med irritabilitet. Det finns två nyttiga fetter som kroppen inte själv kan bilda. De betecknas omega-3 och omega-6. Speciellt omega-3 har visat sig ha effekt vid bl a hjärtarytmi, astma, depression, manodepressivitet och ADHD. Vetenskaplig prövning av omega-3 tillskott pågår vid Tourettes syndrom. Hittills finns endast fallrapporter som varit positiva. Eftersom den viktigaste källan till omega-3 är fiskolja, som vissa folkgrupper intagit i stora doser, finns inga egentliga biverkningsrisker. Det är oklart om omega-3 från växtriket, till exempel rapsolja, har lika stora hälsoeffekter. Först återstår alltså att bevisa nyttan vid Tourette och sedan en utprovning av vad som är tillräcklig mängd.

Transkraniell magnetstimulering är en teknik som infördes av Barker 1985. Genom magnetspolar utanför skallbenet går det genom tredimensionell samverkan att elektriskt stimulera eller hämma utvalda delar av hjärnan, även i djupare strukturer. Denna teknik har givit intressanta resultat då det gäller att diagnostisera olika motoriska sjukdomar, men också i grundforskning då det gäller t ex var i hjärnan olika upplevelser och tankar har sina centrum. Både vid OCD och TS framkommer med denna teknik en troligen specifik nedsättning av hämning inom hjärnbarken. Kliniskt intressant är magnetstimulering vid depression, som åtminstone kortsiktigt verkar ge samma effekt som elbehandling, men utan biverkan i form av minnesförlust. Vid tvångssyndrom (OCD) har det med olika tekniker gått att påvisa en förhöjd ämnesomsättning i svanskärnan i basala ganglierna och anslutande delar av pannloben, framför allt på höger sida. Denna rubbning kan normaliseras med serotoninåterupptagshämmande läkemedel, med repetitiv magnetstimulering och med beteendeterapi. Försök pågår för närvarande att behandla även TS med magnetstimulering. Eftersom många med Tourettes syndrom också har tvångssymtom och en del också har panikångest och depressionsperioder kan det vara aktuellt att behandla med serotoninåterupptagshämmande medicin som är verksamt vid alla dessa tillstånd. Klomipramin (Anafranil) är en medicin mot depression som blockerar upptag både vad gäller serotonin och noradrenalin. Det är effektivt vid OCD men biverkningar i form av trötthet, muntorrhet, förstoppning, yrsel och darrningar gör att de nyare medicinerna som är mer specifikt inriktade på serotonin och därför har mindre biverkningar är att föredra.

Det finns också mediciner som positivt påverkar både serotonin och noradrenalin som mirtazapin (Remeron) och venlafaxin (Efexor). Det finns även reboxetin (Edronax) som enbart påverkar noradrenalin. Dessa mediciner kan ibland påverka depression och ångest som i ökad frekvens finns hos Tourettepatienter.

Till toppen